中国医疗保险研究会会长王东进在《中国医疗保险》杂志第2期发表题为《多在体制改革上用功夫少在医保基金里打主意》文章，就最近发生的所谓医保基金结余畸高，有7600多亿元“花不出去”之雷人怪论进行剖析。全文如下。
（一）
深化
医药卫生体制改革的关键在于“三医联动、三改并举”，是由这个领域的特性所决定的。对这个问题是早有认识、早有部署。在上个世纪末，国务院早就开过专门的会议，2009年的新医改方案再一次提出。或许因改革主张各异，未能凝聚共识，求得最大公约数；抑或因勇气不足、决心不大、协调不力等缘故，落实得并不好，造成今天许多改革措施处于胶着状态，各说各话、各行其是有之，自我感觉良好，总是抱怨对方不力亦有之。
“三医”中
医疗保险制度改革进展最快，成效最显著，这是公认的事实，然而受到的责难也是最多的，使其处于十分尴尬的境地。如不在“三医联动、三改并举”上动真格的，在体制改革上下真功夫，中国医药卫生体制改革的前景是不容乐观的。
（二）
医药卫生体制改革由于没有认真落实“三医联动、三改并举”的方针，改革缺乏整体性、系统性和协调性，改革不同步、发力不同向、
医保制度不统一、
管理体制不顺畅，不仅给改革增加了许多人为的干扰和障碍，而且因改革主张不同而引起的不同观点的争论、部门之间的抱怨，乃至个别人士的指责、攻忤等，对改革进程和事业发展的影响干扰已经历时多年。尽管痛心，但奈何不得。本不想再枉费笔墨，不如静心研究一些改革中的问题更有意义。
然而，“树欲静而风不止”。最近发生的所谓医保基金结余畸高，有7600多亿元“花不出去”之雷人怪论所引起的社会反响，使许多不明真相的人们对医保基金管理产生怀疑，对医保制度保障功能发生动摇。所以，就不能缄默不语，作壁上观了。
（三）
在前不久召开的中国
卫生经济学会第十六次年会上，有一位官员绝口不谈（或者谈了但份量不够，没有引起媒体的注意或兴趣）如何运用卫生经济学的理论指导做好自己的本职工作，诸如卫生资源的优化配置、公共卫生系统健全完善、医院运行中提高投入产出比、如何加强和改善管理降低医疗成本、提高医疗绩效，等等，却马行旁道，另生枝节，大谈“人社部门管理医保基金”的问题。该官员说：到2012年底医保基金累计结余7600亿“花不出去”，并强调“事实上，由人社部管理
基本医疗保险基金，一直存在钱花不出去的怪现状，每年都有大量结余，结余远高于发达国家控制在10%以下的水平”。这位官员还以训诫的口吻讲到，这样基金会“被挪用，滋生风险”。因此，医保主管部门需要“转变观念，减少结余，提高报销比例、减轻个人负担”云云。引来一片骚动、猜疑和哗然。由于此论具有雷人的煽动性和诱惑力，一时间成为“抢手新闻”，大小报刊争相转载，产生了不小的社会负面影响。
（四）
我国基本医保基金虽有一定结存（注意，不是“结余”，二者是有区别的），单从总量上看，有时似乎高了一些，但从制度安排和基金结构上分析，问题并不像有些人说的那么“畸高”，或“花不出去”，急需“提高报销比例，减轻个人负担”。首先，是制度安排。我国职工医保实行的是统筹基金与个人账户相结合的制度模式，其中职工个人账户的功能：一是用于门诊就医的费用支出；二是积累起来用于个人年老多病时的费用支出。以2012年为例，城乡基本医疗保险基金总收入是6939亿元（其中职工医保6062亿元，居民医保877亿元），基金总支出5544亿元（其中，职工医保4868亿元，居民医保676亿元），当期结存1395亿元（其中，职工医保1193亿元，居民医保202亿元）。到2012底，职工医保统筹基金累计结存4030亿元，职工个人账户结存2697亿元，居民医保结存760亿元。职工个人账户基金是职工个人的权益，是制度安排的积累，既不是“花不出去”的钱，也不可“充公”用于“提高报销比例”。所以，不能以所谓“发达国家控制在10%以下的水平”作简单类比（他们的控制水平到底是多少未见证据）。因为制度模式不同，一个是现收现付制，一个是部分积累制。其二，我国医保制度是渐进式改革，梯次推进。一些采取年缴费制的地方，在改革启动不久即到年终，当年结余自然就高些，这里有一个财务统计问题，并不意味着基金结存真的“高”或一直高。其三，我国医疗保险制度改革是伴随着国有企业改革进行的，一些“关停并转”企业为了不影响职工的医保
缴费年限和保障权益，采取“趸缴”10年或15年的医保基金的办法。这部分基金，在统计表上表现为结存基金，但实际上是一种“预付金”或者是“负债”（据了解，趸缴的基金与实际发生的费用存在不小的缺口）。其四，由于我国地方大、人口多、经济发展不平衡，一般是经济较发达地区（由于筹资比例高、财政投入力度大、外来务工人员多且年轻）,基金结存较多，而欠发达地区（由于筹资比例偏低，而财政投入相对不足），基金结存就少，甚至“入不敷出”。据不完全统计，到2012年，全国有230多个统筹地区的职工医保统筹基金支大于收，有50个地区统筹基金累计支大于收；100多个统筹地区居民医保基金支大于收，7个地区累计支大于收。在现有财政体制和统筹层级的大背景下，是不能调剂使用、“抽肥补瘦”的。其五，为使医保基金结存保持在一个合理区间，2009年相关部门专门出台了“指导意见”，规定职工医保基金的结存原则控制在6-9个月的支付需要为宜。按照这个指导意见，各地区进行了相应调整，全国基金累计结存可支付月数已出现逐年大幅下降的态势。
上述这些情况，凡是关注研究医疗保险的人士都是非常清楚的。对外经贸大学保险学院副院长孙洁教授等一批学者就深谙此情，并针对那位官员的雷人怪论和不切实际的主张进行了辨析，对医保基金结存的规模、结构及成因进行了深入分析，直言“统一提高报销比例的做法并不现实。”
（五）
“雷人怪论”炮制者的从业背景和现任职务，表明他对上述情况应该是明白的。从其提出问题的场合和刻意指责“人社部管理基本医疗保险基金，一直存在钱花不出去的怪现状”等措词来看，很可能是“揣着明白装糊涂”“醉翁之意不在酒”，站在“道德的高地”，以“关注民生、为民请命”的姿态，迎合某种需要，达到别样目的，也未可知！
中国医改的大潮滚滚向前，但也不免泥沙俱下、鱼龙混杂。的确也存在一种“怪现状”（但不是基金结余畸高、钱花不出去的怪现状），而是少数人对
全民医保制度建设的超常“关爱和指导”（有时也可读作“指责”），其热度和力度有时甚至超过了自己的本职工作或本领域的改革和发展。讲医改的成绩时，列举的是医保（如实现了全民医保，参保人数达到13亿之多，覆盖率超过95%，报销比例和封顶线不断提高，等等）；讲存在“看病难、看病贵”等问题时，抱怨的还是医保（诸如还没有实现全覆盖、保障范围窄、报销比例低、补偿不到位、异地就医不能及时结算，等等）；谈到深化医改任务时，还是谈医保（称今后改革的核心任务是提高医保报销比例等）。医保真的成为千人喜万人爱的“香饽饽”或应对一切的“万能武器”！
还有一个“怪现状”，就是在一些对医保关爱有加的人士中，他们绝口不谈（或很少谈及）如何落实党的十八大和十八届三中全会关于整合城乡基本医疗保险制度、理顺医疗保险管理体制问题，也没有过问如何贯彻医保的指导方针，坚持保基本，增强公平性、可持续性问题，更没有关注如何实施依法参保、规范健全
筹资机制、责任分担机制、风险共担机制，如何提高医保基金的使用效率，用有限的基金购买性价比高的
医疗服务，以及如何主动自觉地推进医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，做到“三医联动、三改并举”，增强医改的整体性、系统性、协调性和实效性问题。而是对医保基金情有独钟，在扩大基金支付范围、提升报销比例上打主意，动脑筋。高招妙法一个接一个，诸如“补偿论”“延伸论”“按实际费用报销论”“合规费用论”“核心任务论”等等。更有甚者，还给严格管理基金、坚持基金支付原则、范围和标准的合法合理行为，扣上“只顾医保基金，不顾群众健康”的帽子。真让人匪夷所思，难免有“剑走偏锋”之虞。
（六）
深化医改的指导原则是保基本、强基层、建机制，党的十八届三中全会《决定》进一步明确了全面深化医药卫生体制改革的目标任务，对建立更加公平可持续的全民
医疗保障制度指明了路径和重点。医保、医疗、医药三方的改革任务都非常艰巨复杂繁重，都需要啃硬骨头，都要涉险滩，都需排除来自体制内外的干扰和阻力，破除陈旧观念的束缚，冲破利益固化的藩篱，才能全面深化改革，实现向改革要红利的目标要求。
学习贯彻三中全会精神，贵在抓落实。抓落实，最重要的是要在体制改革上下真功夫、实功夫，不要总在医保基金上打主意、做文章。事实上，无论是医药卫生体制，还是基本医疗保险制度，需要改革的任务都很繁重，有许多事情可做，有很长的路要走。卫生管理体制的“四分开”改革、
公立医院改革、医疗资源的优化配置、公共卫生防疫体系建设、基层卫生体系建设、药品生产流通体制改革、基本医疗保险制度整合、体制改革、机制创新、管理创新等，许多方面和环节的改革仅仅是刚刚起步，有的甚至还没有破题。只要我们切实按照三中全会《决定》和中央的部署去做，切实增强进取意识、机遇意识和责任意识，摒弃各种陈旧观念、部门之见乃至一己之私，一切以医改大业为重，以国家利益、人民利益为重，深化医改的共识就会越来越多，医改的道路就会越走越宽广，医改的前景就会越来越光明，医改就会给人民群众带来更多的利益、更大的福祉。
