多元协商与一体遵循

作者：人力资源和社会保障部医疗保险司 陈金甫

引入全民参与风险管理，发挥利益机制作用，意味着管理方式的根本变革：由“一元主导、单方负责”，走向“多元协商、一体遵循”。

用我们通常遇到的两个话题来理解这一转变的意义：1.“利益代表”，我们总说医保在代表参保人去购买服务，但总会遇到医患共谋;2.“科学决策”，政府太相信自己的智慧或太强调为民服务的担当，精心谋划、反复研究、部门协调、专家论证，高度重视决策的科学性，但人们往往对决策的科学性不买账。这两个话题恰恰反映了传统管理与现代治理的两个核心命题：利益主体在社会管理中的主体地位和作用机制。你说你代表我(主体性问题)，但你要做什么是我决定的吗?你说你的决策(利益博弈或利益机制问题)是科学的，但大家认可吗?排斥利益主体的决策参与，仅靠传统的征求意见，主体是不认同代表性的;没有关联利益博弈，决策科学性并不意味着社会认同度。两个打得不可开交，吵出来的结果，不管别人怎么看，他们都接受了，也就彼此遵循;而你强加给他们一个不管怎么合理的结果，他们彼此未必都认账，也就未必遵循。一元管理，不仅容易产生用权的任性、决策的盲目、执行的抗拒，也导致责任与矛盾集中。“我为人人，人人怨我”，“好人”难做，于是变本加厉做“更好的人”。原本一个调节利益关系的制度变成了一个争做“好人”的福利分配制度。引入社会治理，就是要解决好社会参与问题，探索建立 “多元协商、共同契约，一致行动、共同担责”的社会管理机制。

“多元协商，共同契约”。在公共政策、标准、规则和措施等制定中，引入利益主体参与，由关联方充分协商确定。其结果不一定是最优的，却是彼此都能接受的。因为医保涉及更多利益关系和利益敏感，多元协商既十分必要又存在于更多领域和作用空间。医保谈判机制是最有效的多元协商机制，问题在于我们目前探索的谈判机制排除了利益相关人。参保人要求提高待遇，你光说基金不够不行，请缴费单位和参保人一起协商，待遇提高一点需要多缴多少钱，包括参保人需要多缴多少钱;某些群体要求特别支付，请公众讨论，就这么多钱，有人多花就得有人少得，或者大家再多缴费。大家协商一致，成果形成契约共同遵循。契约，蕴含着民主决策与依法办事的基本精神。由社会协商形成的契约，可以上升为法律、政策和制度规定。在更广泛的具体政策与日常管理措施中，往往难以或不必要调整大的法律和基本政策，则可以通过一般性契约形成共同遵循的规范。如对医疗服务管理的一系列成本与绩效考核指标等，可以引入基金供款人、待遇享受者和服务提供者的协商谈判，形成共同遵循的管理标准和执行契约。

“一致行动、共同担责”。多元协商机制是将关联方的利益诉求由外部协调认定转化为内部谈判商定，其形成的契约较之于被动接受的规定更具有内部约束力，因而在执行中更有利于也必须实现行动的一致性和责任分担。协商可以充分反映利益诉求，但一旦形成契约，就必须一体遵循，结果要共同承担。

这一治理机制转变，涉及到传统管理两个相互关联的重大课题：决策机制和责任机制，相应地会带来公共管理评价标准的变化。引入多元协商，意味着公共决策的社会化参与和社会责任共担。而由此对决策的评价标准不是追求过程的科学性和结果的最优性，而是寻求过程的认同度和结果的接受度。在这里，最大公约数不是通过外部征求意见获得的，而是由利益关联方内部协商博弈产生的。对执行的责任追究也不再全部由政府或管理主体承担，而是由社会参与者共担。

或许走到这一步，管理者才能去做一个真正的好人，而这个好人不需要管理者刻意追求而完全有可能是社会给予的客观评价。但要真正做到这一步，政府治理本身需要一系列的重大变革与创新。回过头来看，社会治理的基本问题都存在于现实政府治理中，政府治理创新的答案也必然包含在问题的分析中，而实践的探索将提供最好的方案选择和理论总结。(详见《中国医疗保险》第7期9页)