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2023年，淮安区医疗保障局全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义法治思想为指导，认真落实区委、区政府关于法治政府建设的决策部署，强化法治引领和保障，健全完善普法教育机制，不断提升医疗保障依法行政水平，医保法治建设取得新进展。
强化制度保障，夯实医保法治基础。深入贯彻落实《行政处罚法》《社会保险法》，重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及《国家医疗保障局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等医疗保障基金监管法律法规与政策，规范行政执法行为，确保依法行政工作有法可依、有章可循，夯实法治医保制度基础。
履行普法责任，依法化解矛盾纠纷。一是加强普法宣传。以医保基金监管集中宣传月、《民法典》宣传月、法治宣传月活动为契机，通过邀请知名专家学者授课、组织专项培训、开展知识竞赛、“八走进”现场宣传等方式宣传解读《民法典》、《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省医疗保障条例》等法律法规。采取线上线下多渠道与多形式相结合的方式宣传医保政策法规，实现医保行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。活动共计制作展板40块，宣传横幅60条，发放宣传折页40000余份，受众人员达30000余人。二是推进政务公开。在淮安区人民政府门户网站主动公开各类信息51条，涉及政策文件、财政信息、医疗救助、药品和医疗服务价格、医保基金监管等多个方面。三是畅通民情通道。全面畅通群众诉求通道，公开监督举报电话，通过分流化解信访交办量、开展重点信访专项治理、理顺信访协调会工作机制等方式，为参保群众排忧解难。
规范决策程序，确保决策规范合法。一是全面推行严格落实行政执法“三项制度”。聚焦行政执法的源头、过程和结果三个关键环节，促进执法人员严格规范、公正文明执法，切实提高依法行政、依法履职水平。二是落细落实落严“三张清单”。积极认领全面落实市医保局2023年涉企不予行政处罚事项清单、从轻行政处罚事项清单、减轻行政处罚事项清单“三张清单”，及时在区政府网站公示，并按季度报送涉企“三张清单”。根据国家医保局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，全面执行行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使执法权。2023年，涉企行政处罚共计39例，其中2例给予警告，其余37例均给予从轻处罚处理，做到了包容审慎监管，切实增强了医药企业的医保获得感和满意度。
优化监管方式，提升依法行政水平。通过日常巡查、“双随机”抽查、飞行检查、专项检查等方式，精准打击欺诈骗保行为。充分利用医药机构自查自纠、社会监督员力量、智能监控大数据监管等手段，保持高压态势持续打击欺诈骗保行为。建立医保行政执法与纪委监委、公安刑事司法衔接机制，定期召开医保基金监管联席会议，将问题线索信息与纪委监委、检察院、公安局、卫健委、市场监管局等部门实行共享，促进监管结果的协同运用，提高监管效能。2023年，开展联合执法检查6次，现场稽查定点医药机构513家次，协议处理645家，行政处罚50件，移送公安机关4起，移送纪检部门10起，追回基金、违约扣款及罚款合计1633.83万元（其中自查自纠主动退款120.88万元）。
