泰安新泰医保局：基金稽核一线实务中七类常见违法违规行为梳理

2023年泰安新泰医保局持续强化医保基金监管执法工作，全年检查定点医药机构1173家次，审核住院病历16000余份，复审智能审核违规申诉18000余条。近日，基于年度基金稽核情况，对辖区定点机构常见违法违规行为进行了梳理，归纳出了7类常见违法违规行为：
一、重复计费。例如，内镜组织活检检查与诊断同时收取快速石蜡切片检查与诊断；无痛胃肠镜接续操作，无插管全麻多计费0.5次；个别医院重复收取中药调配费用。
二、组套违规。例如，心脏彩色多普勒超声检查，同时收取左心功能测定费用，两个检查组套收费，实际未做左心功能测定检查。
三、串换违规。例如，“富血小板血浆治疗术”“原位组织再生治疗”目前未纳入医保支付，部分医院串换“血细胞单采分离”“自体血回输”“采自体血”“自体血低温保存”“白细胞除滤”等医保支付项目；磁疗串换深部热疗（肿瘤的非放射性物理治疗项目，体外电场热疗机）。
四、手术病历分析审核违规。例如，眼科手术中手术记录无小梁切除术过程描述，收取小梁切除术手术费；腰椎间盘突出手术中，未按实际治疗项目收费，虚计周围神经嵌压松解手术费用。
五、虚计费用。例如，人工鼻非全麻气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸，虚计收取人工鼻（过滤器）；非全麻、椎管内麻醉患者，局麻患者收取变温毯费用（眼科白内障、翼状胬肉）；骨科手术收取球囊费用；未做胃镜特殊治疗，收取胃镜特殊治疗费用。
六、分解收费。例如，耗材组件拆分收费；个别医疗机构将“经皮动脉内球囊扩张术+支架植入术”分解为“经皮动脉内球囊扩张术”和“经皮动脉支架植入术”分别计费。
七、耗材违规收费。例如，将不可收费的材料串换成可收费的材料。