安徽省宿州市萧县医保局意外伤害严调查 守好百姓“救命钱”

意外伤害住院分明确有他方责任、明确无他方责任和无法确定他方责任，责任划分不同报销政策就不同，有些参保群众外伤住院为了能拿到高额报销款，人为隐瞒受伤原因，隐藏受伤证据，导致调查取证困难，稍有不慎就会造成医保资金大量流失。萧县医保局创新“五询”调查方法，严把意外伤害调查关，2023年核实不符合医保支付范围的1233人次，拒付违规金额1973.86万元，守住参保群众“救命钱”。
一是询问本人。在阐述意外伤害情况时关于发生外伤的地点、如何形成伤害的原因，身体受伤部位，伤害严重程度及外伤证明人的描述要求详尽，真实。
二是询问接诊医院。去伤者就诊医院询问经管医生，查看入出院记录，查看医院付费、结算银行卡记录，从入院登记、费用等几个方面看病人有无他方责任。
三是询问知情者及证明人。要求知情人及证明人详细讲述伤者受伤发生过程，自己的具体所见，并在保证事实证明书上签字确认。
四是询问伤者没有提供的知情人。对意外伤害采取前三个询问法仍存在的疑点的，跳开伤者提供的知情人、证明人，直接到伤者家里询问家人和邻居，去事故发生地点，询问周边人员，并调查附近监控，对疑点进行一一排查。
五是询问相关单位。1、去公安机关、保险公司调取报警记录，对有车祸嫌疑的进行求证；2、去人社局调取职工材料，职工工伤认定材料书作为调查依据进行材料审核申报；3、去村民居委会询问伤者受伤原因。最后由公安部门、人社部门或村民居委会出具外伤证明,说明其受伤原因,并证明无第三责任方,方可准许其进入医保系统结算。
萧县医保局将继续当好医保基金的“守门人”，确保医保意外伤害补偿政策公平、公正，营造“不敢骗”“不能骗”和“不想骗”的良好氛围，在维护参保人员的合法权益的同时保障医保基金安全、高效运行。