赣州市医疗保障局定南分局 内外齐抓 筑牢医保基金安全防线

    今年以来，定南分局按照“走在前、勇争先、善作为”目标要求，持续抓好医保基金监管工作，通过开展全覆盖检查、专项检查、加强宣传震慑等措施，查处违规使用医保金204.96万元，追回违规使用基金204.96万元，行政立案10件。

    1.聚焦重点，做实做细日常监管工作。织密织牢医疗保障“安全网”，制定《定南县医疗保障基金“网格化”监管工作方案》，按照定点医药机构分布将全县划分为 8 个网格，覆盖全县 120 个行政村，确保每个网格由医保部门工作人员负责监管。截止目前，对全县16家定点医疗机构和54家定点药店进行了2次现场稽核检查全覆盖，覆盖率100%。同时，结合大数据筛查、智能检测系统预警、投诉举报等多方位强化日常监管。

    2.协同合作，专项整治重点领域工作。深入推进医药领域腐败问题集中整治工作，紧扣守护人民群众“看病钱”“救命钱”目标任务，与公安、卫健等部门联合检查、协同监管，扎实开展精神病医院领域医疗乱象专项整治行动和“双通道”药品领域专项排查，进一步规范诊疗行为，已确认违规使用医保基金50.74万元。

    3.巧借外力，全面开展医疗机构体检工作。在“网格化”监管、智能审核系统事前、事中、事后监管的基础上，同步引入第三方对我县2022年医保基金使用情况先行予以把脉号诊。9月23日至10月22日，第三方对我县4家二级定点医疗机构、8家一级及以下机构，共12家定点医疗机构进行了一次全面体检。经查，发现我县定点医疗机构均不同程度地存在重复收费、过度检查、串换项目收费等违法违规行为，已追回违规使用医保基金143.89万元。通过第三方对定点医疗机构进行全面体检，有效防范了欺诈骗保、过度医疗等违法违规行为的发生，切实维护了医保基金安全，提高了监管服务效率。