淮安市涟水县：改革医保外伤管理，守好群众“救命钱”

今年以来，为加强医保基金风险防控，涟水县医保局不断创新工作方式方法，依托《中华人民共和国社会保险法》，不断加强外伤报销管理，严格医疗费用审核界定和报销程序,规范医疗机构医疗行为，取得良好的效果。

严把外伤核查关。病人入院后，要求乡镇医疗机构接诊医生填写外伤调查询问表（当事人基本信息、如实上报外伤时间、地点、经过），外伤无第三方责任承诺书，经医生签字、医院医保科长复核、分管领导审核；城区医疗机构由第三方商业保险公司开展对非正常疾病的受理、现场审核，由医保经办机构实地核查外伤现场，与病人家属、知情人沟通了解病人受伤原因，县医保局对外伤调查全过程进行监督。

严把行政审批关。对待遇核定过程中存在争议的病例，定期召开讨论会议集体决定，严格按照《中华人民共和国社会保险法》和医疗保障政策规定，划清工伤保险与基本医保的界限，是否应由第三方承担或由公共卫生负担，对于不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗费用一律拒付。 

严把基金监管关。建立外伤工作台账，各医疗机构在外伤患者就医2小时内通过微信工作群上报，医保经办机构工作人员第一时间上门调查。建立外伤报销公示制度，医疗机构每月在医院公告栏醒目位置公示外伤患者审核结果，接受社会监督。定期开展大数据筛查，与公安、法院、民政等部门数据共享，分析疑点数据，精准稽核。鼓励群众举报，严格核查和防范有第三者负担的违规报销。