咸宁市咸安区医保局深化DIP支付方式改革 初步实现“医、保、患”三方共赢局面

       自2022年全市实行区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革以来，咸安区医保局始终坚持以人民为中心，以健康为根本，找准找实改革切入点和突破口，坚持多医联动，持续深化医保支付方式改革，切实规范医疗行为、控制医疗成本，提高医保基金使用效率，促进“以治病为中心”到“以健康为中心”的转变，目前改革已初见成效。

     （一）确保医保基金可持续运行。DIP医保支付改革，由全市医保经办机构按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，对当年职工、城乡居民基金预算支出为控制总额，减去其他据实支付项目后，剩余部分作为按DIP实际可支出总额，保证医保基金“以收定支”。根据近三年全市所有医院住院患者的诊断、治疗和费用数据，给每一个疾病病种赋予“分值”，分值决定医保可以支付的费用。改革后，医保部门把一个病种所需要的各种费用加在一起“打包”，医保基金根据区域内整体情况进行统一结算。

     （二）促进定点医院高质量发展。一是利用DIP付费进行结算，也就类似于‘挣公分’，一分多少钱，为避免超支，各级医疗机构需主动控制药品和医用耗材使用，有效杜绝过度用药和‘小病开大药方’等现象。二是实行“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，医疗机构与患者按照项目付费事先实际垫付金额低于医保基金按DIP付费标准与医疗机构结算金额的，该差额即为“结余”，超出时则属“超支”。让医疗机构产生控制成本、优化医疗质量的内在动力，通过精细化管理和高质量发展获取适当结余，“结余留用”的医保基金为优化服务环境、促进人才培养、提升技术水平提供必要保障。

     （三）降低参保患者医疗负担。医保基金向医院支付该疾病的治疗费用根据全市同类疾病前三年平均治疗费用客观生成，点值一旦确定后，医保部门再进一步加强监管和考核，严格规范医疗服务行为，真正实现医生回归看病角色、医疗服务和药品回归治病功能，能够有效杜绝滥检查、乱开药、过度医疗等现象发生，也可以防范医疗机构让患者外购药品耗材等行为，为老百姓省下更多“救命钱”。2023元至9月份职工、城乡居民住院例均费用由10678元、7559元分别下降至9337元、6920元，分别下降了1341元、639元，下降率分别为12.56%、8.45%。

      （四）支持分级诊疗制度落实。在DIP付费方式下，改革将区域总额预算向基层医疗机构倾斜，DIP付费病种目录在核心病种中选择适合在二级及以下医疗机构诊治的病种作为基层病种，赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”，医疗机构收治病种越难，得分越高，基金结算额也越高。在此引导下，上级医院会减少盲目收治基层病种的情况，转而把重心放到危急重症、治疗疑难杂症上，基层病种也因此向下级医院分流，有效促进分级诊疗形成，引导患者在基层医院就医。

       面对DIP支付方式下出现的新情况、新问题、新风险，咸安区医保局除进一步加强常态化的医保基金行政监管外，下一步还将根据DIP支付方式的特点不断调整完善医保基金监管的体制机制，创新监管方式，积极探索第三方监管模式，聚集恶意欺诈骗保行为，加大行政检查、处罚、曝光力度，全面推进医保基金使用常态化监管工作。