淮安市涟水县医保局：意外伤害审核“四方案”

面对意外伤害住院病人调查取证难题，涟水县医保局迎难而上，努力探索，多措并举，严把基金审核关口，加大稽查核实力度，不断推动意外伤害医保监管工作的规范化、制度化，确保了参保职工意外伤害补偿支出真实、准确、合理。

一是把好意外伤害审核前沿关口。实行首诊医生负责制，定点医疗机构首诊医师真实书记录外伤患者的医疗病历，详细记录外伤患者及家属陈述外伤发生的时间、地点、原因情况，及时报备，切实为医保基金违规支出设立第一道“防火墙”，确保医疗保险基金安全平稳运行。

二是加大意外伤害实地核查力度。稽核人员对外伤病人递交的审批表填写内容进行仔细甄选，发现疑点及时实地调查，通过到当事人居住地或单位进行走访。有报120出诊和110出警记录的，调取相关记录信息进行核实。对打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残等不合规定的医疗费用一律不予以支付。

三是强化意外伤害违规处理力度。针对意外伤害参保人员虚构事实、隐瞒外伤存在第三方责任等行为，一经查实，除追回补偿的医保基金外，并按相关法律法规进行处罚，达到“处罚一个、震慑一方”的效果。