淮安市涟水县医保局：重拳出击，基金监管有成效

2023年度，随着职工门诊共济、《江苏省医疗保障条例》、长期护理险的先后上线，医保基金支付和监管压力与日俱增，为进一步规范定点医药机构医疗服务行为，维护医保基金安全，涟水县医疗保障局聚焦“门诊共济”“异地就医”“外伤巡查”等重点风险项目，通过摸牌调查、集体决策、制度改革等方式完善基金监管漏洞，守护好老百姓的救命钱。

问题导向，保障群众待遇权益。针对职工门诊共济政策落实中可能出现的套刷、串换药品等重点痛点问题，细化两定管理，要求各定点零售药店做好处方的管理工作，必须凭处方购买处方药，且药店应留存相应处方备；同时利用智能监控平台，结合大数据分析，对两定机构的日常刷卡进行实时监控、即时预警。对门诊刷卡数据异常的定点药店、村卫生室开展现场突击检查、专项检查等。

角色转换，制定外伤巡查新规。为解决外伤巡查量大、经办人员不足、异地稽核力量薄弱等问题，县医保局将部分外伤巡查责任压实到乡镇卫生院，由医疗机构对当事人开展外伤调查、审批，医保经办机构对医院外伤巡查结果进行抽查，依据协议条款，进行处理。完成医保部门从“运动员”到“裁判员”的转换，将重点力量转移到异地外伤稽核上，对异地外伤实行双人审核制度，杜绝巡查中的不负责任、投机取巧等现象。

多管齐下，维护医保基金安全。与市场监管、卫生健康等多部门联合进行“双随机”(检查定点医药机构随机、参与检查人员随机)检查，通过组织定点医药机构自查自纠、组织交叉互查、落实日常稽核检查等形式，持续加大打击欺诈骗保力度。开启DIP病种分值结算方式、智能监管平台审核等基金监管试点工作。建立了医保基金信用监管体系，对医保定点单位试行信用评价差异化管理。