芜湖市医保局：因类施策有效构建分级诊疗格局

为优化医疗资源合理配置、发挥医疗机构自身优势，减轻参保患者费用负担、维护医保基金安全。市医保局从医疗机构规模等级、功能定位、自身优势出发，因类施策，有效构建分级诊疗格局。
一是持续推进基层医疗机构日间病床按病种付费。实现基层医疗机构日间病床统筹地区全覆盖、医保基金全覆盖。日间病床收治病种由最初的中医病种8个、西医病种6个增加至中医病种11个、西医病种12个。日间病床不设起付线，床位费、护理费减半计收，参保患者夜间可不留院，在有效减轻参保患者住院费用的同时，兼顾参保患者尤其是广大农村居民日常生活需要，极大地激发了参保居民常见病、多发病就近就诊的意愿。
二是持续优化日间手术病种按定额结算支付政策。我市自2020年5月1日对职工医保开展日间手术定额结算，确定19个日间手术病种。医保基金按定额结算，参保患者按总费用固定比例支付且不超过最高支付上限。2021年1月1日起，日间手术定额结算扩展至城乡居民医保。通过对运行数据进行系统分析，2023年9月1日起，我市将对12个日间手术定额进行调整，增加医保基金支付、减轻患者个人负担。同时增加病种“子宫内膜息肉”，更有效满足参保患者诊疗需求。
三是持续完善住院费用按病种分值付费病种设置。作为国家、省DIP付费试点城市，我市于2021年1月1日起全面实施住院费用按病种分值付费。执行一二类手术同病同价，成本差异系数均为1，调动基层医院的积极性。2023年起，根据国家局DIP技术规范，我市进一步增设基层病种15种，以基层医疗机构历史费用为依据测算病种分值。一二类手术同病同价和基层病种双向控制，有效落实分级诊疗，引导医疗资源下沉。
数据统计显示，2022年，我市发生基层医疗机构日间病床业务的医疗机构31家，23家实际拨付率超100%，28家实际拨付率超90%。2023年上半年我市发生基层医疗机构日间病床业务的医疗机构43家，34家实际拨付率超100%，39家实际拨付率超90%；2022年，全市有46家医疗机构发生日间手术业务，40家实际拨付率超100%。2023年上半年，全市有52家医疗机构发生日间手术业务，46家实际拨付率超100%；2023年1月基层病种运行首月，发生基层病种住院业务的医疗机构70家，其中40家实际拨付率超100%，54家实际拨付率超90%，三级医疗机构拨付率均在90%以下。