漯河以“三种思维”加快医保智能应用

信息化建设是推动医保高质量发展的“引擎”和优化医保服务的“加速器”。漯河市医保局按照“精组织、重落地、优服务、提效能”的总体思路，强化创新思维、服务思维、底线思维“三个思维”，扎实抓好医保信息化建设，加快信息技术转化为智能化应用。为提升医保管理效能、高质量服务参保群众提供了有力保障。
一、强化创新思维，做实便民利民服务
漯河市医保局坚持以医保电子凭证深化应用为主线，抓好推广激活、移动支付、“刷脸”结算，最大限度发挥医保信息化便民服务功能。一是用活移动政务服务，促进医保电子凭证全面应用。依托省定重点民生实事“提升移动政务服务能力”项目，将推广应用医保电子凭证纳入“豫事办”建设内容，明确全市机关事业单位、行业部门和各县区激活任务，将推广效果作为民生实事考核依据。每周定期通报各县区、各乡镇（街道）完成激活任务情况。针对未激活的参保人员，分县区、分乡镇（街道）、分险种、分单位、分年龄段进行筛选汇总，借助疫情期间核酸检测信息匹配未激活人员的地址、电话等，做到“底子清”“情况明”。针对老人、儿童，组织工作人员进村入户，灵活运用亲情账户绑定方式以及医保业务综合服务终端“刷脸”方式进行激活，确保参保人员应激活尽激活。二是深化便民利民应用，推动医保信息技术普及升级。在前期实现全市所有三级医院和部分二级医院支付宝端医保移动支付应用的基础上，漯河市医保局联合卫生健康部门，结合“通卡就医”便民服务平台，选定试点医院，加快接口改造、联调测试步伐，积极上线微信端医保移动支付，在医院微信小程序的基础上，借助“通卡就医”微信公众号，实现全市统一的医保线上混合支付。同时积极探索医保“刷脸”支付应用，为全市各级医保经办窗口、三级医院和零售药店配置医保智能终端，开发自助建立就医档案、挂号、充值、诊间结算、窗口结算等功能，真正实现“刷脸”就医、“刷脸”购药、“刷脸”办业务。三是推广病区结算系统，提高参保群众看病就医体验。当前，大部分出院患者都需要在医院固定窗口排队报销，耗费大量时间和精力。漯河市医保局积极上线病区结算系统，设置自助机进驻各病区，连通医院HIS和医保支付系统，实现出院患者病区内即时结算、即时报销、即时获取发票。同时，探索实施电子化一日结算清单，开展网上查询及报销认证等服务，完善“一站式”服务流程，患者仅需跑一次就能办好出院手续。
二、强化服务思维，打通医保服务“最后一里”
漯河市医保局把提升村卫生室医保信息化能力作为医保惠民的重要抓手，以“小病不出村、门口看好病”为目标，多举措提升村卫生室医保直接结算开通率，打通医保服务群众“最后一里”。一是建立帮扶机制，提升基层医疗机构医保服务水平。针对村卫生室村医生年龄普遍较大、不熟悉电脑操作等突出问题，漯河市医保局建立医保系统操作帮扶机制，组织基层医保信息系统的工程师、各级医保局信息专职人员进驻全市41家乡镇卫生院、6家社区卫生服务中心、47家困难较多的村卫生室，现场进行医保结算业务技术指导，建立“先学一步、学深一层、引领带动”的学习机制，确保全市基层医疗机构业务人员对医保系统学懂弄通。二是加强应用验收，提高基层医保信息平台使用率。为了有效提升村医使用医保系统服务参保群众的积极性，漯河市医保局积极协调合作银行为村卫生室配备扫码设备，推动移动支付向基层延伸。同时成立专项验收工作组，组织各乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心报送情况统计表，采用“四查一问”（查医保网络是否安全、查系统运行是否流畅、查系统操作是否熟练、四查结算情况是否正常，问医保政策是否知晓）的方式对全市基层医疗机构医保信息平台接入进行全覆盖专项验收。以“知政策、懂结算、会应用”为基本原则，结合工作实际及存在问题进行现场指导和答疑。截至2023年6月，全市1292家村（社区）卫生室通过实地验收，医保直接结算开通率达98.1%。
三、强化底线思维，构筑医保基金安全屏障
漯河市医保局依托智能监管平台，运用信息新技术，加强医保基金监管，构筑基金安全屏障。一是优化智能审核机制，保障公平公正。组织成立由医学、药学、信息等专业技术人员组成的医保智能审核推进小组，明确审核人员及岗位职责，做到初审、复审、终审岗位权限严格分离，分析研判更加全面合理，确保智能审核的科学性和准确性。组建医障智能审核专家库，广泛征求临床专家意见，充分了解违规项目在临床中的实际应用情况，梳理智能审核初筛数据问题总汇，指导智能审核经办人员开展工作，明确系统误判产生的疑点数据和需要定点医疗机构提供申诉材料的疑点数据，克服在智能审核工作开展初期经办人员不足、水平参差不齐的困难，保障了智能审核的公平性和公正性。二是强化多方联动培训，促进高效运行。一是由市级医保经办机构牵头，通过召开稽核工作会议、开展智能监管平台操作应用业务和技术培训、制作智能审核操作视频等形式，对全市智能审核人员开展培训，指导经办人员掌握智能审核系统的操作与技巧。二是增强各业务科室之间协同，保持智能审核人员与医保目录维护人员信息畅通，并及时映射省医保目录库最新政策，保证智能审核的准确性与高效性。三是深入医院开展智能审核培训，指导临床一线工作人员规范申诉，加强医院与经办机构之间的互通交流，消除隔阂与误解，确保不因申诉不规范导致智能审核工作进展迟滞。三是组织重点领域先行，提升风险防控。漯河市医保局深入探索全场景智能监管模式，将医保基金使用量大、违规风险高的定点医药机构作为智能监控场景系统应用重点，选取“双通道”定点零售药店和康复理疗医院，安装智能场景监控设备，加强远程监管和预警防控。通过AI摄像机与人证识别医保服务终端联合应用，确保就医购药人员身份的真实性，有效杜绝了冒名就医，套刷医保卡，串换项目等日常监管难以覆盖到的医保违规问题，拓宽基金监管广度和深度。截至2023年6月，漯河市智能审核覆盖全市所有具有住院资格的定点医疗机构，累计查处违规20984人次，完成数据审核37016条，累计审核出违规费用212.4万元。