东平县医保局：智能监控护航基金安全

    “您好，通过智能监控系统提示，您院内科今天有86条疑点数据，请及时核查原因并整改规范。”东平县医保局基金监管科工作人员对医疗机构进行预警。
    “医保政策细碎繁多，很难一一记下来，医保智能监控系统的安装使用，能及时发现不规范诊疗行为并有效纠正。”医院医保医师这样说。
    5月份以来，东平县医保局充分运用智能监控审核系统，通过事前提醒、事中预警自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，将基金监管关口前移，促进了定点医疗机构自律自控，规范了医疗服务行为。
    为确保智能监控系统的时效性，东平县医保局安排工作人员实施全过程监管：一是实时监控事前事中系统，对医务人员不采纳系统提醒、预警，违规开展不合理诊疗、检查、开药行为的医疗机构及时电话提醒；二是对事后审核出的违规数据，充分审核医疗机构申诉意见后确定是否支付。三是精确锁定医保基金使用过程中的违法违规问题开展现场稽核，实现了非现场监管和现场监管有效结合。
    在2023年07月06日至2023年08月04日的30天内，事前事中智能监控系统监控县内医院25家 , 监控科室137个 , 监控医生400人 , 总提醒1947人次 , 患者提醒率 17.33% , 总提醒金额82.06万元；事后审核系统反馈1-5月份异常数据12372条，追回违规使用基金33.29万元。有效解决了基金监管人手不够、效率不高等问题，提高了基金监管质量和效能，守护了人民群众的“看病钱”“救命钱”。