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自2019年灌阳县医疗保障局成立以来，就把医保基金监管列入重点工作，始终把加强基金监管、维护基金安全作为首要任务。实施“四抓四促”强化基金监管，灌阳县医保基金监管工作取得较好成效。近年来，灌阳县医疗保障局责令16家县定点医疗机构退回违规使用基金71.51万元；行政处罚1家县定点医疗机构，罚款金额33.22万元；责令26家县定点零售药店退回违规使用基金1.44万元。对各类欺诈骗保行为“零容忍”，给予精准打击，建立健全医保基金管理制度，全力守好群众“救命钱”。
一、抓实日常监管，促进基金监管常态化。对全县66家定点医药机构实行“全覆盖”式检查，采取普查、互查和联合调查相结合的形式，确保监管无遗漏、无盲区。安排专人管理医保实时监控系统和智能审核系统，及时梳理汇总定点医药机构医疗服务违规行为信息，发现问题及时提醒整改，拒不改正从严从重处罚。一是强力整治医保领域违法违规行为。今年接到群众匿名举报县人民医院皮肤科涉嫌串换诊疗项目、违规使用医保基金等行为。灌阳县医疗保障局高度重视，成立以局长为组长的调查领导小组，对县人民医院皮肤性病科违规使用医保基金行为开展为期3个多月的立案查处。通过当事人的陈述、勘验笔录、现场笔录、试听资料、证人证言、物证、书证、电子数据、鉴定意见，对灌阳县人民医院皮肤性病科2022年1月1日-2023年2月13日医保报账情况开展全面调查。核查发现县人民医院皮肤性病科在2022年1月1日至2023年2月13日期间存在违规行为，追回违规使用医保基金计人民币¥:31.3万元，处罚金额计人民币¥:33.22万元。二是要求定点医药机构对照区、市飞检和日常检查发现的违规问题进行对照检查、梳理本身存在违规行为进行整改，灌阳县医保局对反馈进行跟踪督办。三是推进智能监管，用好“电子眼”。灌阳县医保局领导班子非常重视智能审核系统和实时监控系统建设，多次召集相关股室人员讨论研究智能系统的监管功能，进一步健全智能审核规则调整机制，充分发挥智能监控作用。如发现可疑线索，立即提交相关股室，第一时间安排专人进行现场检查，实现了精确制导，精准打击，为确保基金安全保驾护航。2022年开展智能监控以来，灌阳县医保局智能审核系统共审核出不合规医疗费用1804条，追缴违规资金96029.61元。
二、抓好队伍建设，促进监管队伍优质化。 一是加强组织领导。成立由局长负总责的打击欺诈骗保专项行动领导小组，制定具体工作实施方案，明确工作职责，落实监管责任，定期召开调度会议，确保检查工作有序高效开展；二是加强队伍建设。灌阳县医保局从待遇股、基金管理股、待遇结算股等股室抽选精兵强将充实监管队伍，定期组织监管人员开展政策研读和业务知识学习，确保在检查过程中准确全面发现问题。三是加强业务培训。组织参加医保系统飞行检查专题培训班视频会议，学习研讨飞行检查工作方案、检查方法、工作经验等；举办基金监管信息填报培训、执法人员线上培训、医保智能监管系统培训，开展“履职能力提升月”活动，分层次开展医保基金监管知识竞赛，以赛促学、以学促行，全面提效赋能。
三、抓细宣传引导，促进基金监管平民化。宣传解读医疗保障基金监管法律法规及政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，引导广大群众正确认识并主动参与基金监管工作，持续保持打击欺诈骗保高压态势。一是充分利用圩日、重大节庆日到集镇、广场开展医保政策和基金监管宣传活动；二是开展“医保政策”进医院宣传活动，通过召集医护人员现场讲解基金监管条例和协议管理等相关政策，实现基金监管工作横到边纵到底；三是进村屯和学校讲解医保政策，使得医保法律法规深入到最基层的“神经末梢”。活动开展以来，共悬挂医保宣传标语1000余幅、发放宣传单10万余份、张贴宣传画3000余张。
四、抓活监管模式，促进基金监管规范化。一是通过集体约谈、典型案例分析及警示教育，强化监管宣传曝光力度。增强大家自觉维护基金安全意识，让各定点医药机构树立“红线”意识，构建医药机构不敢骗、不想骗、不能骗的长效机制。二是通过线上线下公布监管电话，畅通投诉举报渠道，充分发挥社会监督的作用，实现全民共同参与医保基金监管的良好态势。到目前，接到群众来访来信举报及提供线索10次，根据线索给予违规使用百姓救命钱的医药机构精准打击，形成强烈震慑。三是打好联动“组合拳”。一方面通过联合多部门综合执法，成立联席会议制度实现信息共享，开展联合检查，实行联合惩戒。另一方面积极探索聘请第三方机构对定点医药机构开展医保基金管理调查工作。
