采用新模式 提升新水平——赣州市医疗保障局宁都分局积极引入第三方力量提升基金监管水平

       为强化对医保基金的有效监管，进一步规范定点医疗机构医保基金使用行为，宁都分局统筹谋划，积极引入第三方机构协助定点医疗机构开展自查工作，有效提升基金监管的规范性、专业性、精准性。

        一是以专业技能为驱动，推动医疗机构自查新模式。为确保自查自纠工作取得实效，宁都分局创新工作方法，积极引入中国人民财产保险股份有限公司江西省分公司对定点医疗机构2022年1月至2023年3月医保基金使用情况免费开展协查工作，该公司统筹安排了3名近3年具有市级以上医疗保障稽核检查等相关工作经验的专业人员，有力提升自查自纠的专业性和精准性。针对协查中发现的重复检查、过度诊疗、超标准收费等问题，现场提出整改要求，并给予专业客观公正的意见建议；对需要一定时间整改的，明确整改时限，限期整改到位。此次通过第三方协助自查的工作方式，打破了以往自查方式单一的局限，自查的时效性、准确性大幅度提高。

       二是以大数据分析为依托，提高医疗机构自查水平。全县44家定点医疗机构全部递交了《自愿协助自查申请书》，第三方协查人员主要通过大数据分析比对和现场协查相结合的形式，以筛查疑点数据为基础，有针对性的带着疑问去自查，通过调阅病案资料、查看相关资质、医疗设备、检验试剂和进销存等，询问有关人员，发现各定点医疗机构在医保管理及医疗服务行为中出现的共性或个性问题，形成问题清单，逐条核实并做好记录。根据自查结果统计，发现主要存在超标准收费、超医保限制范围用药、串换项目、重复收费、过度诊疗、低标准入院等违规行为。经过认真分析、梳理总结，全县医疗机构共自查出问题数220个，主动退回违规医保资金62.2683万元。
 
       下一步，宁都分局将建立完善基金监管长效机制，及时下放预警数据，加强两定机构医保基金管理政策和业务知识的培训;不定期对定点医药机构进行大排查，压实乡镇卫生院对辖区内村卫生室监管主体责任;开展专项稽核“回头看”工作，加强定点医疗机构协议管理，立足于补短板、堵漏洞，持续加大医保基金监管力度，坚决守护好人民群众的每一分“治病钱”、“救命钱”。