江苏金湖医保局：“四更”落实职工门诊统筹

    为使参保群众充分享受到门诊待遇，2023年1月1日起，淮安市实行职工医保门诊统筹，为落实好相关文件精神，金湖县医保局着力从医疗服务区域、费用报销项目、服务便民措施、基金监管方式等方面入手，强化职工门诊统筹服务，确保政策落实到位。 
    区域更广泛。职工门诊统筹不仅可以在县内享受，在淮安市内的任一定点医疗机构均可以享受到待遇，而且报销比例不下降；在市外就医的患者，通过提前备案，在市外的医保定点医疗机构均可当场结算享受门诊统筹待遇。突破了门诊报销区域限制的问题，使门诊统筹使用范围更广泛。
    报销更灵活。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品、诊疗、医疗服务设施和支付标准规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。为了凸显不同等级医疗机构的服务价值，充分引导分级诊疗，患者在不同等级的医疗机构就医享受不同的报销比例，一级医疗机构报销70%，二级医疗机构报销65%，三级医疗机构报销60%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。通过待遇具体报销范围及报销比例，使政策执行更加灵活。
    服务更便捷。推进定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理，对开通医保服务一年以上，既往无医保违规行为的药店，开通门诊费用直接结算功能，患者可以通过处方流转，到指定的定点药店购药，同时享受报销待遇，使患者的待遇享受更便捷。
    监管更严格。强化医药机构的医疗行为和医疗费用的监管，通过签订服务协议，明确具体服务规范，落实日常巡查、专项检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。