江苏金湖医保局：“对症下药”改革支付方式

    为进一步提升医保基金使用绩效，规范医疗机构医疗服务行为，近年来，江苏省金湖县医疗保障局积极改革医保支付方式，初步建立以DIP为主、定额为辅、考核为补充的多元化、复合式医保支付体系，有效促进“三医联动”，节约医保基金。

    针对原有支付方式下衍生出的“服务不足、高套诊断、分解住院、低标入院、转嫁费用”等违规行为，在全县设有住院部的定点医疗机构开展住院费用DIP支付方式改革，实现了医疗机构全覆盖。
    通过业务培训、外出学习等方式，常态化组织定点医疗机构、医保经办机构等相关工作人员，开展DIP支付方式培训，提高思想认识和业务能力水平，并将DIP支付方式融入到定点医疗机构全流程管理、经办服务和基金监管中。
    通过“线上+线下”“日常稽核+专项稽核”“医保机构专职管理+医疗机构内部管理”三结合的监管方式，形成“事前提醒－事中指导－事后追溯”的全链条监管模式。
    据介绍，DIP支付方式改革的实施，激发了定点医疗机构自我管理的内生动力，规范了医疗服务行为，降低了医疗服务成本。2022年，全县医疗机构DIP结算42531人次，基金发生21289.87万元，次均住院费用7029元，保持与上年同等水平，有效控制医保基金不合理增长，提高了基金使用效率。     针对一级及以下医疗机构居民门诊统筹监管难，易导致城乡居民门诊统筹基金流失等问题，为加强城乡居民医保门诊统筹基金管理，充分调动基层定点医疗机构的积极性，促进基层定点医疗机构健康发展，对城乡居民医保门诊统筹基金实施总额控制定额支付，以上年末定点医疗机构所在镇（街道）的城乡居民参保人数为定额人数，按定额标准支付给各基层定点医疗机构。
    针对血透病人门特限额较高，定点医疗机构过度医疗等违规行为，积极探索血透费用医保基金按人头定额付费管理模式，控制血透费用医保基金支出过快及不合理增长。实行按人头总额控制，结余留用，超资不补的原则，将尿毒症晚期、需要通过透析治疗的患者，纳入按人头定额付费管理，通过总额预算控制，有效遏制血透医疗费用不合理增长、医保基金支出过快等现象。按人头定额付费管理，以人均月定额基金为基数，乘以每月各定点医疗机构血透人数作为总额，按月支付给相应的定点医疗机构。同时，明确定点医疗机构职责，要求定点医疗机构保障血透患者每月的透析次数、必要的用药和检查，对需要使用特殊药品的患者，须根据病情需要使用相应的药物治疗。2022年，血透费用同比下降6.6 %，节约医保基金 161.91万元，医院结余留用183.69万元。     为提升基层医疗机构提高早诊早治和健康管理能力，推进分级诊疗制度，实现小病不出镇，大病不出县，医疗在基层，该局积极实施分级管理考核、改革居民门诊统筹，充分发挥医保基金的杠杆作用。
    实施分级管理考核。每月与定点医药机构结算上月基金发生额的95%，剩余5%作为质保金，年终根据分级管理考核，不同考核等级返还不同质保金比例。年底，依据分级管理考核办法，以基本医疗保险定点医药机构服务协议为基础，从医保基础管理、医保行为规范、医保服务质量等方面入手，通过查看台账资料、现场走访核实、调阅病案门诊处方等方式，考核定点医药机构医保服务落实情况、履行医疗保险服务协议情况和医疗保险管理情况等，奖优罚劣，规范医药服务行为。
    改革居民门诊统筹。研究制定《金湖县城乡居民医保基金门诊统筹定额支付管理评价办法（试行）》，充分调动基层定点医疗机构收治住院病人和支持配合开展医疗保障工作的积极性，实现城乡居民医保基金门诊统筹管理科学化、规范化、制度化。
    据介绍，该局将继续坚持问题导向，定期对定点医药机构“把脉问诊”，针对问题“对症下药”，不断深化医保支付方式改革，督促引导定点医药机构进一步规范医药服务行为，维护群众切身利益，切实守好、用好群众“救命钱”。