取消药品加成对医保基金的影响分析——基于江苏省的实践

　　作者：胡大洋 徐金颖 张艳  江苏省医疗保险研究会南京

　　2015年11月1日起，江苏省启动了以取消药品加成为主的公立医院医药价格综合改革，这是江苏省公立医院改革迈出的重要一步。为探索和研究这项改革对医保的影响程度，江苏省医疗保险研究会成立了南京市、徐州市、苏州市、南通市、淮安市及江苏省人民医院、江苏省中医院7个课题组进行跟踪研究，对改革前后各一年公立医院收入结构、医保支付、个人负担变化情况，医院管理及医疗服务行为变化等方面的数据进行收集分析。在五个市的研究报告基础上，对改革后的一年（2015年11月1日—2016年10月30日）和改革前的一年（2014年11月1日—2015年10月31日）公立医院实际发生的职工基本医保相关数据进行对比分析，形成此研究报告。

　　1医院收入结构变化情况

　　1.1医疗费用总体呈上升趋势，药品费用和占比有所下降

　　从表1看出，各市医疗总费用总体均呈上升趋势，增幅在10%左右，最高增幅达15%以上。说明取消药品加成并没有改变医疗费用上涨的趋势。在医改取消药品加成后，药品费用及占比略有下降。

　　1.2门诊诊察费和诊疗费涨幅明显，直接体现技术劳务价值

　　从表2可以看出，取消药品加成后，门诊诊察费和诊疗费涨幅明显，技术劳务价值直接体现，有利于提高医务人员积极性，促进医疗服务质量和水平的提高。

　　1.3医保基金支出明显增长，政府总体投入增加

　　从表3可以看出，本次改革除个别项目外，改革后将提高的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围，医保基金支出总体呈明显上升趋势。

　　以南京市两家医院为例，公立医院医药价格改革后，市中医院和市第一医院财政基本补助变化不大，但财政项目补助收入有了大幅提高。从表4可以看出，市中医院和市第一医院2016年财政项目补助收入分别是2015年的4.69倍和2.08倍。

　　取消药品加成后的差额，通过调整医疗服务价格和增加政府投入解决，双重保障参保人员的就医。上述数据表明，这样的费用结构与公立医院改革的方向总体是一致的。

　　2医保支付变化情况

　　2.1门诊方面

　　2.1.1门诊就诊人次和次均费用一起上涨，带动总费用上涨

　　从表5可以看出，五个市参改医院在医改后门诊总费用均呈上升趋势，门诊人次及次均费用总体呈增长势头，次均费用的增长带动了门诊总费用的增长。

　　2.1.2药品占比下降，其他费用占比上升

　　从表6可以看出，医改后各市门诊药品费用占比都有所下降，但诊疗、材料、检查检验费用同比上涨，涨幅总体超过药品费用降幅，其中门诊诊察费用涨幅最为明显。取消药品加成仅仅改变了药品费用在总费用中的比重，未改变医疗费用总体上涨的趋势。

　　2.1.3医保基金支出持续增长

　　因淮安市职工普通门诊未实施门诊统筹，门诊医疗费用均由个人账户支付，故无相应数据。从表7可以看出，除徐州市外，南京市、苏州市、南通市的门诊统筹基金支出、人均基金支出和次均基金支出总体呈增长趋势，医保基金支出加大。

　　2.2住院方面

　　2.2.1住院费用增幅较大，人次增长为主要原因

　　从表8可以看出，住院总费用增长幅度较大。各市住院人次和次均费用均有明显增长，从而带动了住院总费用的增长，其中人次涨幅十分明显，成为住院总费用增幅较大的主要原因。

　　2.2.2药占比下降明显，既有药品价格下降原因，也有医院总收入基数加大的因素

　　住院方面，药占比均有所下降，从表9中收集到的徐州市、苏州市、淮安市的各项费用占比数据情况来看，与医药价格改革，取消药品加成，降低部分检查、检验项目价格的政策设计基本一致。

　　2.2.3医保住院统筹基金支出增幅明显，远高于门诊统筹基金支出涨幅

　　从表10可以看出，在住院方面，各市统筹基金支出涨幅相比于门诊而言更为明显。徐州市门诊统筹基金涨幅为-0.86%，而住院统筹基金涨幅为9.60%。五市中有四个市的住院统筹基金支出进一步增加，医保基金面临的支出压力进一步加大。

　　3个人负担变化情况

　　南京市门诊政策范围内人均负担下降0.62%，次均个人负担下降4.39%；住院人均个人负担上升0.02%，次均个人负担下降2.7%，初步达到降低个人负担的目的。

　　徐州市职工医保门诊、住院个人自付费用分别上升2.83%、13.85%，次均自付费用门诊下降3.34%，住院上升3.88%，个人自付占比门诊、住院分别上升0.72%、0.32%。

　　苏州市门诊和住院个人自付率分别下降0.64和0.13个百分点，自费率分别提高1.26和1.21个百分点，参保人员个人负担有所增加，住院较门诊更为明显。

　　南通市12家公立医院门诊、住院次均个人现金支付较医改前均有所增长，增幅分别为11.19%、5.91%，个人负担有所加重。

　　淮安市医保门诊统筹尚未开展，职工医疗费用均由个人账户支付，改革后个人账户支付由8366.07万元上升至9522.75万元，同比增长13.83%；住院个人自付占比由22.33%下降至21.1%，个人自费占比由2.54%下降至2.12%。

　　此次医改提出不增加参保职工就医个人负担的要求，结合五个市的数据来看，部分市参保职工患者个人负担水平略有下降，也有部分市个人负担加重，尤其是个人自费部分增加明显。

　　4医院管理及医疗服务行为变化情况

　　不同等级医院在门诊、住院人次及总费用和人均费用变化上，均有差异。除南通市在报告中未提及与之相关的数据外，根据其他四个市报告的数据，分别将改革前后门诊、住院变化情况汇总（见表11、表12）。

　　从表11、表12可以看出，此次公立医院取消药品加成，对就医流向影响不大，老百姓就医仍然以三级医院为主。在门诊人次上，南京、徐州、南通、淮安的一级医院均有增加，

　　5分析与建议

　　公立医院改革取得一定成效，但整体医疗费用不降反升、医保基金支出增加明显、部分市个人负担增加等问题未得到有效控制。为此，改革需要进一步完善和深化。

　　5.1控制药品总费用增长，解决隐性“以药养医”问题。本轮公立医院改革的一大重点就是取消药品加成，减少医院对药品收入的依赖和使用，但实际药品的使用量和使用强度非降反升，药品费用支出并没有实质性的下降。需要加强配套政策的落实，尤其是健全和完善医院运行机制、医疗服务体系、监管机制等配套措施。

　　5.2完善公立医院药品、高值耗材集中采购制度。在整个医疗保险医疗费用构成中，药品、医用耗材的费用占比高达50%-60%，是医疗费用的最主要组成部分。需按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则，积极探索药品市场化采购的有效形式，进一步提高医疗机构在药品招标采购中的主导权。积极组织公立医院与药品、医用耗材生产企业进行价格谈判，通过充分的市场竞争形成价格。

　　5.3加大控制检查检验费和医用材料费用增长的力度。取消药品加成后，有些医院的主要收入来源是检查项目和医疗服务，检查项目固定成本较高，变动成本极小，边际效益突出，医院必然会加大医疗检查设备的使用频次，以尽快收回成本。各医疗机构之间的大型检查、治疗设备的重复配置是推动医疗保险医疗费用上涨的因素之一，不必要的检查、重复检查等不合理现象普遍存在，亟需加强对检查检验和医用材料费用的监管力度。

　　5.4切实降低个人负担，尤其要降低个人自费负担。此次改革的目标之一就是患者负担整体不增加，但从实际情况看，患者门诊和住院个人自费负担普遍有所加重，这与手术方式的改变，目录外药品和高值耗材的使用比例增长有关。需要进一步加强对公立医院医疗服务行为的监管。

　　5.5加强基层医疗机构人才队伍培训和工资分配制度改革，调动其积极性。实行零差率后，对医务人员的收入分配有较大调整，医院需通过建立健全符合自身特点的收入分配约束机制，体现多劳多得、优绩优酬，合理拉开收入差距，有效调动医务人员的积极性，提高基层医疗机构的服务人次。

　　5.6深化医保支付标准和支付制度改革。对医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门根据市场形成价格拟定医保药品支付标准，发挥医保支付标准的杠杆作用。完善医保支付方式，建立医保经办机构与医疗机构、药品器械生产流通企业之间的谈判机制。完善总额控制下的按病种付费、按人头付费等相结合的混合付费方式综合改革，规范医疗服务行为，有效控制医疗费用的不合理增长。