——以广西壮族自治区为例
作者：王前强 董秋红 黄李凤 周一 刘亚军等 广西医科大学人文社会科学学院
1广西贫困人群医疗保障的现状
1.1广西基本医疗保险参保情况
2016年，广西城镇基本医疗保险参保人数1096.42万人，其中，城镇职工基本医疗保险人数530.71万人，城镇居民基本医疗保险人数565.71万人。参加城镇基本医疗保险的农民工26.54万人，较2015年增加1.14万人。另一方面，广西新型农村合作医疗参合率99.3%；新农合医疗基金支出总额为180.64亿元，享受待遇6651.49万人次。
1.2全面实施城乡居民大病保险
广西从2012年底开始推进城乡居民大病保险试点工作，至2015年10月，广西城镇居民大病保险实现全区政策全覆盖。大病保险保障范围内的参保个人医疗报销比例提高了16个百分点，2016年最高补偿达48万余元。2015-2017年，广西城乡居民的大病保险筹资标准为每人每年不高于35元，对经城镇居民基本医保、新农合补偿后还需个人负担的超出各地确定的大病保险起付线（5000—6000元）的合规医疗费用给予保障。广西城乡居民大病保险普遍实行“一站式”结算，对参保个人合规医疗费用实际支付比例不低于53%。
1.3广西贫困人群医疗救助情况
到2015年底，广西下达中央和自治区医疗救助补助资金6.61亿元，其中，中央补助资金5.61亿元，自治区本级财政安排1亿元，支持各地开展各项医疗救助工作。全区共支出7.26亿元医疗救助资金，救助困难群众197.71万人次。2013-2015年广西城乡医疗救助情况及困难群众救助情况见表1,2。
自2013年起，广西各地市陆续针对城镇居民医保、新农合的参保（合）人员启动大病保险，在基本医疗保险的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予赔付。以柳州市为例，大病保险起付线为5700元，超过起付线以上的分段赔付，分为0-3万元(含3万元)、3-5万元(含5万元)、5万元以上3段，对应赔付比例为60%、70%和80%。
1.4贫困人群医疗保障专项调研基本情况
调查以广西马山县、恭城瑶族自治县、融水苗族自治县、钦州市四个典型地区为样本来源地，问卷调查时间为2014年7月到2014年8月，内容包括个人基本信息、健康状况、卫生服务利用、医疗保障状况等方面。调查方式采用半开放式、无记名式问卷调查，共发放调查问卷617份，回收问卷600份，回收率为97.2%，有效问卷为598份，有效填写率为96.88%。采用SPSS19.0统计软件进行数据的统计学描述与分析。
分析结果显示，调查对象在一年内经医生诊断需住院而没有住院的原因有65%是经济困难，80%的调查对象可以接受的新农合最高报销点（起付线）在500元以下。调查对象中能接受最高垫付金额为1000元的占21.4%，2000元的占16.0%；医保报销后，认为个人承担医疗费用负担仍高于适中水平的为54.1%；对于超出经济能力范围的医疗费用，84.8%的调查对象选择借钱治疗。由此可见，贫困地区人群在经济等方面条件的制约下，对医疗费用的负担能力较低，医疗保障度的需求随之增大。
1.5广西为精准扶贫打下良好信息管理基础
2014年，广西共设14个地级市，111个县（市、区），54个贫困县，其中国家扶贫开发工作重点县28个，自治区扶贫开发工作重点县21个；全区确认了5000个贫困村，贫困户172万户、贫困人口634万人。作为全国扶贫攻坚主战场之一，广西在精准扶贫道路上打下了坚实的信息基础：2014、2015年，广西全区用两年多的时间实施建档立卡精准识贫工作，共派出10万多名精准识别工作队员，走进约1.5万个村、600多万家农户，全覆盖地进行贫困户筛查，制定了严格的界定贫困户的量化标准，为贫困人口建档立卡，并实现了动态管理。
2广西贫困人群获得医疗保障的主要问题
由于医疗保险的起付线门槛偏高，医疗费用报销程序繁琐，额外交易成本压力过大等原因，对部分极贫困人群而言，医疗保障难度较大。政策性医保报销比例有限，患重特大疾病的贫困人群仍无法承受自费部分，继而放弃到大医院看病就医，导致贫困人群医疗保障可及性较低。
2.1医保广覆盖下，重特大疾病贫困人群仍无法跨越医保“门槛”
2015年，广西新农合参合率达99%以上。现阶段基本医保已覆盖城乡，但大病保障制度仍不健全，对于收入水平不高（家庭年人均收入水平低于2300元）的贫困人口来说，面对突如其来的疾病，由于新农合和大病保险的保障水平不高，医疗救助制度兜底能力不足，因病致贫，因病返贫的问题和风险还比较突出。目前与“因病致贫”“因病返贫”共存的是贫困家庭中“因病更贫”。在高昂的医疗费用和就医过程中产生额外交易成本的双重压力下，患有重特大疾病的贫困人群仍不敢跨入与之匹配的医疗机构进行就诊。另一方面，现行的医疗保险报销制度设置起付线的初衷是防止逆向选择出现，但对于患有重特大疾病的贫困人群而言，温饱问题已难解决，更无法谈及看病就医的“门槛费”。此外，现阶段普遍实施的医疗费用先垫付后报销制度和医保异地报销机制不及时也成为阻碍重特大疾病贫困人群就医的主要因素，并且极大影响患者二次就医的及时性。
调查中发现的典型案例：恭城瑶族自治县莲花镇蒲源村女村民郑某，患有脸部巨型骨肉瘤。丈夫早逝，两个孩子均辍学在家。因村里人及亲戚均畏惧她的怪病，种出来的水果、粮食等作物没人敢要，家庭年收入几乎为零，存款仅11.80元。前往大型三甲综合医院治疗需解决的主要问题包括：治疗前的自筹资金（至少3-5万元）；看病就医过程中陪护人员及相关费用；找到8-10人义务献血以获得手术用血的权利；协调医院减免部分医疗费用，研究使用最廉价的适宜治疗方案；手术后的复杂报账与当事人低能力之间的矛盾等。由于巨额的交易成本，使患者一直不能到大医院就医，一拖就是10多年，直到2015年初才在各方力量的帮助下得到妥善治疗。但是在帮助病人治疗的过程中，受现有政策的局限，新农合无法让病人先治疗后付费，民政部门有钱却无法为病人先垫付治疗费用等问题，都给调查组留下深刻印象。
2.2医保报销手续繁琐，阻碍程序畅通性
医保报销的便捷性和及时性可以在一定程度上减轻患者家庭的支付压力。但现行的一站式结算服务落实仍不到位，新农合、大病保险、医疗救助等制度未实现一站式信息交换和即时结算，医保报销程序过于繁琐，审核多部门管理，办理证明繁杂，给贫困人群的医疗费用报销形成了程序上的阻碍，严重影响该类人群享受医疗保障待遇的畅通性。
2.3享受重特大疾病救助人群的局限性
广西自全面实施重特大疾病医疗救助工作起，特困供养人员等5类人员在患有27种重特大疾病时，经各种保险补偿(报销)后，自付费用仍超过3万元的能获得相应救助。例如，某重度残疾人患肺癌，在经各类保险补偿(报销)后，还需自付5万元住院医疗费用。该患者可先申请城乡困难群众住院医疗救助，获得1.5万元的补偿。如此一来，其需自费的3万元以内部分就只剩下1.5万元，另外还有超出3万元的部分为两万元，这两万元可以申请重特大疾病医疗救助，按规定可获得5000元报销补偿。算下来，该患者真正自付的部分为3万元。如果患者是“三无人员”、五保户等一类人员，这3万元的自付部分100%给予住院医疗救助，而超出的两万元，可获得50%的救助补偿。
但实际情况是，大部分特困人群仍无法承担经各项报销救助后的自费部分，而享受得起重特大疾病医疗救助保障政策的人群仍是可支付自费部分的相对富裕的人群，尚未能达到保障重特大疾病贫困人群享受医疗服务的目的。
2.4现有医保制度没有把医疗外的成本纳入报销范围
在考虑医疗成本时，疾病经济负担不仅包括病伤引起的直接医疗花费，还应考虑间接医疗花费、社会生产和财富的损失等内容。重特大疾病贫困人群在承担直接医疗费用方面已显吃力，加上为此付出的时间成本、交通成本、通讯成本、住宿成本等，间接经济负担更是不小的数目。而医疗之外的交易成本目前尚未纳入医保制度报销范围，不菲的医疗交易成本使得该类人群对医疗服务望而却步，病情进而一拖再拖。
2.5信息宣传不到位，贫困人群解读政策有碍
在调查过程中，贫困人群了解医疗保障政策的渠道主要是政府宣传栏（26.4%）、入户宣传(24.6%)和他人告知（23.1%）三种方式，这些被动接受的方式是该类人群获取信息的主要渠道，这严重影响其医疗保障、医疗救助等相关政策信息的获取和知悉程度。另一方面，一些地处偏远地区的贫困群众的信息接收和理解能力不足，咨询渠道有限，不能及时申请、报销医疗费用。
3导致贫困人群“有医保、保障低”困境的主要原因
3.1贫困人群的可行能力低下
阿玛蒂亚·森提出的可行能力是指：一个人“有可能实现的、各种可能的功能性活动组合。可行能力因此是一种自由，是实现各种可能的功能性活动组合的实质自由”。可行能力是个人选择与社会机会的交集，个体的选择能力具有核心作用，个体能力的贫困，不仅要与社会机会相结合，而且要与社会机会结合解决。
能力贫困与社会机会缺乏不仅相互依存也相互转换。所谓的能力贫困是相对于机会缺乏而存在的，倘若一个社会提供的机会足够多，则能力贫困就显得相对少。而能力贫困则会成为社会发展的巨大障碍，进而影响社会机会的提升。贫困人群社会机会相对较少，该群体组合“各种可能的功能性活动”能力不足，进而造成其可行能力低下。而其多维贫困理论下的“健康贫困”，不仅是指身体状态的贫困，同时也包含了能力的“贫困”。贫困人群使用医疗保障的能力严重不足，若没有特殊的社会支持系统，对部分文化程度极低的贫困人群而言，获得实质性的医疗保障能力几乎为零。
3.2高端医疗服务及医疗外交易成本过高，贫困人群社会支持系统落后
随着大型公立医院的扩张，医疗机构高技术医疗产品的广泛使用，相对于基础的医疗服务，高端医疗服务将需要更高的交易成本。据统计，2011-2013年广西某三甲综合医院医保病人人均住院医疗费用在8000—10000元之间，大额费用病人人均费用在8.8—9.4万元之间，如此高昂的医疗费用对于普通工薪家庭已产生不小压力，经济受限严重的贫困人群更是举步维艰。而交易成本越高，医疗活动顺利完成的概率就越小，当交易成本超过患者支付能力范围时，就会产生交易失败。另一方面，贫困人群在获得高端医疗服务过程中涉及的交通费用、住宿费用、以及消耗的时间成本等均高于普通人群，在垫付自付医疗费用均有困难的情况下，不菲的额外费用成为阻碍贫困人群获得医疗服务的主要因素，从而错过最佳治疗时机。此外，在贫困人群的医疗保障工作中，医疗保险报销、低保条件申请、医疗救助申请等工作程序与贫困人口的文化程度、生活自理能力、社会认知能力、政策知悉程度有直接关系。在我国社会支持系统尚未完善的情况下，对于文化水平不高、能力有限的贫困人群而言，这些方面的申请程序会极大地影响其对医疗服务的利用。
3.3普惠制式的健康扶贫制度设计，钱没有用在刀刃上
扶贫资金，既是贫困群众的“保命钱”，也是精准扶贫的“助推剂”，承载着保基本、兜底线、促公平的重要使命。怎么把扶贫资金用好，用在该用的地方，对实现精准扶贫起着至关重要的作用。
就目前情况来看，健康扶贫政策的落实依然存在缺资金、缺设备、缺人才等一系列问题和矛盾，贫困人口就医需求进一步释放后，医疗费用的增长、完成健康扶贫工程建档立卡等项目新增资金等负担会进一步加大。下一步，补齐基础卫生设施和人才的短板，着力抓好健康扶贫资金的落实，把有限的扶贫资金用在“刀刃”上，才能进一步加快推进健康扶贫建设。
3.4因病致贫、因病返贫已成重负，公立医院不应冷落贫困人口
广西基本医疗保险在统筹基金最高支付限额内，统筹基金与个人分别负担三级定点医疗机构医疗费用的50%。有关数据显示：截至2015年底，全国现有的7000多万贫困农民中，因病致贫、因病返贫贫困户占建档立卡贫困户总数的42%，患大病和患长期慢性病的贫困人口疾病负担重。重大疾病已经成为横亘在贫困人口脱贫路上最大的“拦路虎”。公立医院作为我国医疗服务体系的主体，理应为普通大众乃至低收入人群服务，但目前，公立医院，尤其是城市三甲医院收费标准普遍偏高，但其在治疗大病重病上具有优势，又不得不成为患者的首选，部分贫穷患者难以负担高昂的治疗费用，导致因病致贫。应扭转过于强调医院创收的倾向，让其成为群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台。
4贫困人群健康扶贫对策和建议
4.1公立医院为贫困人群设立医疗救治“绿色通道”，探索贫困人群免费医疗政策
印度公立医疗机构针对贫困人群的“免费医疗”保证了制度的公平性。与中国公立医疗机构绝对主导的情况不同，印度在公立医疗机构确保贫困人口获得医疗服务的同时，发展私立医疗机构，后者在农村基层医疗服务中也起着重要作用。借鉴印度经验，将政府的办医导向偏向于贫困人口，同时给市场留出发展空间，使私人医疗机构、医疗服务和药品市场都得到一定发展。针对贫困人口实行免费医疗政策，覆盖患者的挂号费、检查费、住院费、治疗费、住院病人的伙食费等。根据贫困人口的卫生服务需求建立合理的需求引导机制，引导贫困患者合理就医，减少过度的需求，完善费用控制机制。现在过于“奢侈化”的公立医院在经济上对贫困人群立起了不可企及的高墙，应探索建立针对中国贫困人口的公立医院，配备诊疗大病重病的医疗设备和医务技术人员，完善针对大量贫困人口的医疗救助体系，为贫困人口服务，同时鼓励私立医院的健康发展，维护政府在卫生服务中公平公正性的主导地位。
4.2改革重特大疾病医疗救助的政策，降低非必要的交易成本
广西壮族自治区重特大疾病的医保和医疗救助应综合考虑患病家庭负担能力和个人自负费用等因素，对于在案的重点救助对象应当取消救助门槛，缩小重特大疾病医疗救助对象的覆盖面，坚持重点救助对象的救助水平高于其他救助对象的原则。对需要到上级医疗机构或者异地医院就医的医疗救助对象，应加快制定相应的倾斜政策，将因交易成本过高而无法获得医疗服务的人群重新纳入到我国的医疗保障或医疗救助当中，为健康中国的实现扫除一大障碍。加强与相关医疗保障制度的衔接。帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。进一步完善各级相关部门和机构信息共享和业务协作机制，简化贫困人群的报销程序，缩短贫困人群获取医疗补偿的时间，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。
4.3完善社会支持系统，提高贫困人群的医疗保障可行能力
为重大疾病贫困人群就医过程保驾护航是庞大的社会支持系统工程，需要在政府相关部门的协调部署下整合各方责任主体，各司其职。政府通过购买医务社会工作服务方式，以政府购买社工服务为主，以各类企业、个人捐赠和社会慈善基金会赞助为辅，解决患重大疾病贫困人群走出偏远山区到大型综合医院就医看病的困难。政策方增加该类医务社工组织可操作性与灵活性，如社工队伍人员在公务员考试、购买经济适用房等方面的激励帮扶，大学生公益计划加入该类医务社工组织等。另一方面，民政部门可成立“贫困人群重大疾病先行垫付”基金会，从各方面完善该类人群的社会支持系统，进而提高贫困人群医疗保障可行能力。
4.4把控信息质量，促进医保扶贫政策可持续发展
为了避免实施贫困人群免费医疗政策之后可能带来的“搭便车”现象，精准并动态管理贫困人口信息是关键。提高信息有效性应从信息来源的准确性、信息内容的真实性以及信息评估的权威性出发。在扶贫干部素质能力充分的大前提下，提倡帮扶干部深入贫困家庭获得第一手精准资料，保证信息来源的全面、客观和真实。不仅要对贫困户提供信息的来源和数据有所甄别去伪，更要以专业的角度对信息进行再加工，排除无用信息，归纳有用信息。并对每户信息进行共性分析，施予量化处理，使每一贫困户的贫苦程度以数据化结果呈现并进行动态管理。
此外，健康扶贫的可持续性发展还依赖于医保政策的灵活性和适应性。根据贫困户健康状况的实际诉求，实事求是地为贫困百姓制定双轨或多轨运行的局域医保政策，这将极大地提高医保制度的可及性和亲民性。
