内蒙古建立重特大疾病保障机制的探索和思考

　　作者：王利  内蒙古自治区人力资源和社会保障厅呼和浩特

　　在内蒙古自治区扶贫脱贫攻坚战中，自治区人民政府在2014年提出，医保扶贫是重要组成部分，医保工作要有所作为。自治区医保局认真贯彻自治区人民政府扶贫攻坚的战略部署，在基本医疗保险实现全覆盖的基础上，将建立健全重特大疾病保障机制作为健全全民医保体系，实施精准扶贫脱贫的重点创新项目来抓，实现了从项目研究到付诸实施再到完善提高的突破性进展。

　　1树立底线思维，积极推进重特大疾病保障的精准扶贫

　　通过分析研究内蒙古地区主要发病率数据发现，恶性肿瘤是当前本地区发病率较高、导致“灾难性风险”和“因病致贫”的主要重特大疾病，是医保扶贫急需解决的主要矛盾。由于恶性肿瘤的医疗费用本来就高，且治疗恶性肿瘤的靶向药大多不在医保目录范围内，若全靠自费，会使此类患者的医疗负担雪上加霜，导致因病致贫。为实现精准扶贫的目标，2014年自治区医保局和医疗保险研究会决定开展重特大疾病医疗保障课题研究工作,并成立专项课题研究领导和工作小组，将这一课题列为研究会年度重点工作目标。

　　课题研究开展期间，先后召开了四次由国家、自治区相关专家参加的大型分析讨论会，组织三次区外考察调研和多次区内调研。课题组从七千多个基础数据中提取了大量有效信息，运用数据库分析讨论基础数据，在综合借鉴外省经验和考虑区内实情的基础上，确定将重特大疾病中发病率较高的乳腺癌、胃癌、非小细胞肺癌、结直肠癌、滤泡性非霍奇金淋巴瘤、慢性髓性白血病、胃肠道间质瘤和多发性骨髓瘤等8种恶性肿瘤疾病作为主要研究对象。经过反复的数据对比和向各统筹地区医保经办机构、两定机构和医学专家征求意见，最终确定将这8个恶性肿瘤疾病纳入医保支付范围。在此基础上，针对8个病种疗效显著的靶向药，通过药企申请、专家讨论的方式，确定将8个病种的12种第一适应症的靶向药物纳入自治区医疗保险报销范围。经自治区人社厅批准，实行“四个统一”，即统一政策、统一价格、统一结算方法、统一配送方式，并由自治区医保局分别组织专家与八家药企进行谈判议价，将药品费用降到最低，慈善援助待遇提到最高，各统筹区不再进行二次议价。

　　资金保障方面，虽然各盟市医保基金都有累计结余和当期结余，但所需靶向药费用没有全部由医保基金支付。调研中得知，大部分盟市启动了商业保险，有的地区已将多个病种超过大额医疗起付线的自付费用由商业保险报销一定比例。根据这一情况，课题组建议恶性肿瘤靶向药的费用由医保基金支付35%，商业保险支付35%，并得到各盟市的认同和支持。

　　2014年12月18日，自治区人社厅下发《关于将恶性肿瘤靶向药物纳入城镇基本医疗保险可支付范围的通知》（内人社办发〔2014〕348号），决定从2015年1月1日起实施。这标志着课题研究成果转化为政府部门决策和政策措施。2015年5月27日，自治区医保局制定了《关于内蒙古自治区本级参保人员进行恶性肿瘤靶向药物治疗就医管理和费用结算的通知》（内医保办发〔2015〕12号），对参保人员靶向药物报销规程和结算作出具体的规定。

　　2跟进管理服务，注重政策实施效果

　　在靶向药纳入医保支付范围试运行的两年中，课题组坚持跟进管理服务，针对发现的新问题及时采取改进措施。如对靶向药物供应企业提出了改进和完善药品配送流程，确保患者能及时得到用药治疗的要求，各家药企按照要求不断加强药品配送管理，简化运输流程，增加配送站点。2016年下半年，多家药企顺应健康中国战略大势，降低药品价格，提高慈善援助待遇。同时，课题组按照已经开展的靶向药有效研究方式，又增加了慢性粒细胞白血病和1种靶向药物的医保支付可行性研究，并成功纳入医保支付范围。至此，自治区共有治疗9种恶性肿瘤的13种靶向药物被纳入医保支付范围。

　　靶向药纳入基本医保支付范围课题研究成果转化为政策后，让参保的恶性肿瘤患者能够“有钱治病、敢于治病”，让他们在患病之初就能得到有效治疗。在全区范围内实行的“四个统一”政策，让全区重特大疾病患者得到平等的保障待遇，同时减轻其家庭的经济负担。过去全靠自费购买的医保目录外靶向药如今可报销70%，个人和家庭负担大大减轻。以HER2阳性乳腺癌为例，其靶向药为注射用赫赛汀。纳入医保支付前，医院的销售价为每支22589元，1年需要注射14支，患者需自费13.55万元。纳入医保支付后，医保和商保共报销70%，个人负担30%，每个患者一年自付为40500元，减少自付9.5万元。用患者的话说：“过去全靠自费的贵药，现在变成了医保拿大头，个人拿小头，获得感增加了，压力感减轻了，生活的信心增强了。”据统计，从这项政策实施到2016年底，全区共有1763名恶性肿瘤患者享受到13种靶向药治疗，享受率达到100%。恶性肿瘤患者过去看不起病、不敢看病的现象彻底消失。他们中，无人因看不起病而放弃治疗的，无人因看病贵而陷入因病致贫困境的。自治区政府提出的医保在扶贫脱贫中应该有所作为的要求得到充分体现。

　　3拓展新项目，减轻更多参保患者经济负担

　　在治疗9种恶性肿瘤的13种靶向药纳入医保支付范围后，内蒙古自治区又扩大保障范围，通过增加费用较高的门诊特殊慢性病病种，减轻更多重大疾病参保患者的经济负担。

　　3.1将四种器官组织移植术后抗排异治疗纳入门诊特慢支付范围

　　2016年下半年，经过课题组组织专家进行分析论证，报请自治区人社厅批准，将心脏移植、肺脏移植、肝脏移植和骨髓移植四种器官组织移植术后抗排异治疗纳入自治区本级门诊特殊慢性病管理范围。

　　3.2将门诊特殊慢性病支付范围扩大至36种

　　随着患慢性病参保人数的增加和慢性病种类多样化，原有门诊特殊慢性病病种已不能满足参保患者的需求。自治区医保局在广泛听取参保患者意见，对基金运行情况进行分析和科学论证的基础上，2016年下半年提出了扩大慢性病病种范围的意见，并以自治区人社厅的名义先后两次下发了关于同意将“阿尔兹海默症”等11个病种纳入门诊特殊慢性病范围管理的批复文件。截至目前，自治区本级门诊特殊慢性病保障范围已由原来的21种增加到现在的36种，切实减轻了慢性病患者的经济负担。

　　4体会

　　在靶向药纳入基本医保支付范围课题研究中，自治区医疗保险研究会和自治区医保局收获和体会良多。

　　4.1调研论证先行，为决策提供科学依据

　　医保政策直接关系广大参保群众利益，社会敏感度极高，要求政策调整必须慎之又慎，务必建立在充分可靠的基础上。这就要求调研论证先行，为决策提供科学依据。为此，自治区组成了由医疗保险研究会牵头、各盟市医保机构参加的课题组，在自治区各地进行实地考察和调研，并走进多个医疗机构采集数据。同时，组织各统筹区专业人员到有关省市学习取经，并开展文献研究，广泛吸收借鉴国内外的成功经验。通过一年的内外调研、多种形式的专家论证，为提供可行性的政策建议奠定了坚实可靠的基础，最后由课题组决定是否开展这项工作，并向政府部门提出建议。

　　4.2全区步调统一，确保政策顺利实施

　　包括全区统一政策，由自治区人社厅下发文件，在全区全面开展；统一谈判，由自治区专家组统一和各家药企谈判定价，实现了各种药品的价格在全自治区是统一的，而且在各地区都选择了两定机构为患者供药，极大方便患者的同时也为药企提供了供货平台，防止被欺骗等现象，保证了基金安全；统一支付标准，医保基金支付35%，商业保险支付35%；统一实施时间，全区都于2015年1月1日起执行。

　　在各地区同时建立由医保经办机构与药企、慈善机构共同确认的两定机构，并具备使用靶向药的相关医疗技术服务；统一实行定点、定人、定服务，靶向药供应商统一配送到各靶向药定点机构，参保患者持相关资料按规定在靶向药定点药店领取赠药。建立了三项统一的制度，即定点医疗机构制度，药物定点供应制度，医保责任医师制度。这些制度和措施都有力地保障了政策和各项管理措施的顺利实施。

　　靶向药物纳入医保可支付范围这一举措实施以来，运行平稳，政策明确，措施得力，操作有序，四方和谐，社会认可度高，收到良好的社会效益。政府和人社系统的民信度大大提高。

　　5思考

　　内蒙古自治区在建立重特大疾病医疗保障机制上的探索，是中央精神与本地实际相结合的产物。因为党的十八大和十八届三中全会关于全面深化改革若干重大问题的决定，都提出要建立重特大疾病保障和救助机制，从内蒙古的医保制度体系建设和疾病发病率情况看，也需要建立重特大疾病保障机制。笔者还认为就全国而言，更应该建立一个基本原则、基本制度统一的重特大疾病保障机制，把十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》精神落到实处。这是建立更加公平更可持续的全民医保制度的需要，也是贯彻《“健康中国2030”规划纲要》的要求。下面，笔者仅就建立重特大疾病保障机制的筹资和资金使用问题谈一点思考。

　　5.1建立独立的重特大疾病保障筹资渠道

　　目前推行的大病保险，其筹资渠道不应该采取从城乡居民医保结余基金或者提高的筹资中划拨的方式，因为它削弱了基本医保的保障功能，容易造成“两保俱伤”。应该转换为政府在统筹考虑城乡居民医保保障范围、保障责任的基础上，分别确定基本医疗保险和大病保险的筹资渠道，建立独立的大病保险筹资渠道，如政府可以按参保城乡居民的人数单独安排大病保险资金。如果从基本医疗保险基金中划拨，就不是一项独立的制度性安排，充其量只能算基本医疗保险中的一项特殊性的政策，属于基本医疗保险范围内的事情。由谁来经办也应该由基本医疗保险来决定，而不是用行政手段强行安排商业保险公司经办。否则，管理体制、运行机制都讲不通。按照商业保险法规的规定，医保管理机构为投保人，为参保人购买人身保险范畴内的商业医疗保险，需要经过每个参保人即被保险人的同意，而且合同的具体条款也要符合保险法对人身保险合同的规定。现行政策要求“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”，用社会医疗保险基金购买商业保险，容易被人们理解是一种依靠行政力量强制购买商业保险的行为。

　　5.2合理确定重特大疾病保障的筹资标准

　　应该根据重特大疾病发生率、保障范围、保障责任，在充分调研论证和精算的基础上，合理确定筹资标准和筹资方式。目前推行的大病保险，筹资标准五花八门，且频繁调整，极不稳定，这是决策的随意性所致。应该像职工医保那样，按居民收入的一定比例筹资。

　　5.3合理确定保障范围，努力实现精准保障

　　所谓精准保障，就是要把有限的资金用到家庭困难的极少数重特大疾病患者身上，做到雪中送炭，而不是锦上添花。现行大病保险，实行的是不分贫富，在自付一定数额基础上一律给予“二次报销”或“二次补偿”，将有限的资金撒了胡椒面，这种粗放式的管理方式，自然不会起到化解“灾难性风险”、防范“因病致贫”的作用，亟待改进。享受重特大疾病保障待遇，要有个人申报、专家评鉴、公示等环节。这么做虽然显得有些复杂，但能体现精准和公平，花一些功夫还是值得的。须知，精准施保，是靠功夫换来的。