城镇职工基本医疗保险个人账户现状分析

　　城镇职工基本医疗保险个人账户现状分析

　　——以广西某地级市为例

　　作者：杨雯婷  雷震  广西医科大学信息与管理学院

　　《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出要改进职工医保个人账户，开展门诊统筹[1]。我国基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合，其中，个人账户基金遵循的是“超支不补、结余归己”的原则，由单位缴纳的医保费的一定比例和个人缴纳的医保费共同构成，主要用于职工日常看病、购药的一般性支出。多年运行情况表明，城镇职工医保个人账户在较好发挥保障功能等积极作用的同时，其问题和弊端也逐步显露并不断凸现。对个人账户进行现状分析，了解个人账户使用情况及出现的问题，改革完善个人账户政策，不仅关乎医保的制度设计，也关系到数亿参保人的切身利益，对推进健康中国建设乃至推动深化医疗卫生体制改革都具有重要的现实意义。

　　1基本情况

　　1.1参保情况

　　至2010年底，广西某地级市城镇参保职工总数为63.11万人，较上一年增长4.52%。随着2009年新医改的实行，医保扩面工作不断推开，从2010年开始，该市城镇职工参保人数一直处于上升趋势，2010-2011年参保人数增长率为11.76%；2011-2012年参保人数增长为五年间最低，为3.29%，增长最快的年份与增长最慢的年份相差8.47个百分点；2012-2014年，参保人数保持在4%左右的增长率。从人员分布来看，在职职工人数最多，所占比重最大，到2014年，在职职工参保人数已达到59.67万人，较2010年增长13万人；2010-2014年，退休职工人数呈增长趋势，负担系数从2012到2014年呈下降趋势，表明该市人口结构逐渐向老龄化趋势发展（见表1）。

　　从参保人员的年龄构成来看，2010-2014年，该市城镇职工参保人员“35-45岁”“45-退休”两个年龄组比重之和占参保人数的比例分别为62.2%、62.93%、63.12%、64.26%、64.44%，所占比重逐年上升。“＞76岁”年龄组占参保人数比例最小；“退休-75岁”年龄组占比呈逐年下降的趋势（见表2）。

　　1.2基金筹集和支出情况

　　该市城镇职工基本医保基金收入逐年上涨，增长幅度较大，从2010年到2014年，基金收入增长量达到13亿多；2010年，当期结余率最高，为27.09%，之后一直呈下滑趋势，2013年当期结余率下降至8.39个百分点，到2014年，当期结余率略有回升；2010-2014年，基金累计结余不断上涨，且上涨幅度较大，说明基金的抗风险能力不断提高；累计结余与当年支出比呈下降趋势，2013年开始，比例有所回升（见表3）。

　　从基金结构看，2010-2014年，统筹基金当期结余上下波动较小；个人账户当期结余从2011年到2014年，均呈上升的态势；统筹基金和个人账户累计结余逐年上升，且增幅较大。至2014年，统筹基金累计结余较2011年上升了7600多万元，个人账户累计结余较2011年上升了1.7亿元，说明个人账户当期结余的增量较统筹基金多，上升幅度更大（见图1）。

　　1.3个人账户筹资和支出情况

　　按照该市政策规定，用人单位及其职工参加基本医保，用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%，在职人员按本人缴费基数的3%划入个人账户；符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员按上年度个人基本养老金或退休金的3.5%划入个人账户。2010年，个人账户收入39398万元，到2014年，个人账户收入87427万元，增长率为122%；2012年，个人账户收入增长最快，为31.6%。个人账户支出同样逐年升高，但增长相对较慢，2014年，个人账户支出增长最快，为25.10%，其次为2011年，增长率为21.65%，但除个别年份外，收入增长环比均高于支出环比（见图2）。

　　通过表4可以看出，人均个人账户注入资金逐年上涨，2011-2012年，人均注入资金上涨幅度最大，到2014年，人均个人账户注入资金为1103元，比2010年增长了76.7%。人均个人账户支出金额也呈上升趋势，但上升幅度不大。2010-2014年，人均个人账户累计结余逐年增加，从1045元到1836元，增加了75.7%。从2011年开始，当年结余率一直呈上升趋势，到2014年，当年结余率为32.2%。

　　按年龄层来看，各年份个人账户累计结余在“45岁-退休”这个年龄段均达到最高值，之后呈现递减趋势。也就是说，退休以前，个人账户的累计是呈上升趋势，退休以后，个人账户积累呈现显著下降趋势（见图3）。

　　通过图4可以看出，个人账户用于药店支出、门诊支出的比例最高，2010年，个人账户药店支出所占比例为四年中最高，住院支出占比为四年中最低；从2010年到2014年，个人账户药店支出占比有所下降，个人账户住院支出占比逐年增加；门诊支出从2013年开始有所下降，但幅度不大。

　　1.4个人账户基金结余趋势预测

　　通过图5可以看出，2008-2014年间的个人账户基金结余情况呈现非线性增加，大致呈现二次曲线形式。利用曲线估计对其进行趋势预测，从中可以看出，二次曲线的拟合优度为0.998，比较理想（见表5）。

　　拟合曲线方程为：个人账户基金结余=44955.857+218.857t+1997.071（1）。根据公式（1）得出个人账户基金结余的预测值（见表6）。

　　通过图6可以看出，按照目前的趋势，个人账户基金结余将呈现加速增长趋势，结余沉淀严重，反映出个人账户利用率不高，个人账户增值保值问题突出，同时个人账户的公平性也将受到很大的影响。

　　2问题分析

　　2.1参保人员年龄结构加速向老龄化倾斜，基金面临压力愈来愈大

　　城镇职工基本医保参保范围除机关单位和事业单位的在职职工和退休职工外，还覆盖了困难企业和破产企业的参保人员、灵活就业人员、农民工、困难企业部分军队退役人员等，充分体现了“保基本、广覆盖”的基本医疗保险原则。相关部门积极加强政策落实、开展政策宣传、加大执法力度，努力实现“应保尽保”，参保人员不断增加，覆盖面不断扩大。但从参保人员年龄结构看，参保职工人数占比较高的多集中在“35-45岁”“45岁-退休”两个年龄组，而且尤以45岁以上的参保人员居多。从表2看，2014年广西某市45岁以上的参保人员占56.72%，而其个人账户的结余占比不到27%。这一群体年老病多且退休后不缴费，个人账户余额的不足也促使他们更多地选择住院，从而加剧了统筹基金的压力。

　　2.2筹资水平不断增高，个人账户结余规模大且沉淀严重

　　对在职职工而言，由于筹资标准与工资水平挂钩，随着城镇职工工资的不断上调，医保筹资水平也随之增长，个人账户累计结余逐年增大。一方面，个人账户累计结余增长快，而另一方面，个人账户的功能有限，作用受限，使用效率不高，从而导致了个人账户基金结余规模过大，沉淀严重。

　　2.3个人账户缺乏互助功能与保值增值，共济作用难以发挥且余额闲置贬值严重

　　由于在职职工是根据工资水平确定缴费基数，注入资金比退休职工多，且在职职工身体状况较好，一般不得病或得小病，因此，对门诊的需求明显大于对住院的需求。而个人账户对参保人门诊和住院费用的分担作用并不明显，加之现行政策对个人账户使用范围限制严格，因而使在职职工个人账户基金大量沉淀。

　　但由于职工个人账户的设计与个人储蓄并无本质区别，缺乏互济功能和保值增值。从而导致在职职工个人账户虽大量沉淀但互济作用难以发挥；退休职工个人账户余额少，医疗服务需求大，但个人账户结余较少。

　　2.4个人账户制度改革多样化，今后统一难度大且成本高

　　由于缺乏个人账户改革的顶层设计，各地制定的改革政策呈现多样化，有用个人账户资金购买商业保险的，有用其发展老年长期护理保险的，也有允许个人账户基金在家庭成员间调剂使用的，还有一些地方放开限制，把账户结余打到职工存折上由职工随意支取的。这都将会给制度的统一带来巨大的难度和高昂的成本。

　　3政策建议

　　一是在国家层面出台相关法律法规及政策，进一步明确个人账户的定位、功能以及参保人应尽的义务和应享有的权利，通过顶层设计对个人账户政策进行优化和完善。实现个人账户功能的转换，允许家庭成员之间余额的调剂和互济，制定医保基金保值增值的政策，扩大和拓宽个人账户的使用范围及其他功能。

　　二是改革现行的个人账户政策。从个人账户基金筹资机制入手，合理测算单位缴费划入个人账户的比例，建议超过划入个人账户30%的地区降低划入比例。在合理测算的基础上，可从单位缴纳的职工医保费划入个人账户的部分中划出一定比例的资金补充门诊大病统筹，尤其是门诊慢性病。调查显示，慢性病医疗需求大、负担重，人均半年慢性病医疗支出占个人年收入的21.2%[2]。因此，对划入个人账户的比例进行测算，考虑将一部分资金用于补充门诊大病统筹，有助于提高个人账户筹资公平性，增强个人账户的积累性。

　　三是完善个人账户的政策制度。要研究制定有别于个人储蓄的个人账户制度，引进激励性措施及优惠政策于个人账户制度之中。明确规定个人账户余额可以通过投资运营实现保值增值，以更好发挥对参保个人的保障作用，并能够有效实现社会互济功能。

　　四是拓展个人账户的使用范围。允许个账余额用于参加长护保险、购买补充医疗保险，允许家庭共济。还可以探索个人账户基金用于支付家庭为就业人员缴费参加城乡职工居民医保、支付家庭直系亲属的门诊、药店购买药品费用，增强个人账户的共济性。

　　五是加快信息平台建设，强化基金监管，保障个人账户基金安全。个人账户虽然累积结余量大，但门诊、药房乱刷、套现个人账户现象频发，对医保基金的安全提出了挑战。建立对门诊参保人员就诊的跟踪监控系统，分析其医疗服务利用情况，一方面监控和防范不合规、不合理的就医行为，一方面根据医疗服务变化情况研究调整保障政策。完善对“两定”机构的行为监控办法，完善医保定点管理标准，增强标准的可操作性、可执行性，严厉打击骗保、套现等违法违规行为。