建立更加公平可持续的全民医保制度 着力解决好十个方面的突出问题

作者：中国医疗保险研究会 王东进
　　
　　建立更加公平可持续的全民医保制度，满足十个要件（在《试论》中已有叙述，此处不赘）的要求，是一个渐进的过程，也是长期的战略任务。就当前情势而言，最要紧的是乘贯彻落实十八届三中全会《决定》精神的东风，按照以问题为导向的原则，对现行制度“查漏补缺、祛弊兴善”，着力解决好十个方面的突出问题：
　　
　　1. 更新观念，深化认识。这是深化改革、完善制度内生动力的源头和总闸门。要敢于冲破陈旧观念的束缚和各种利益固化的藩篱。既要坚持保障制度、保障水平必须与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，与国家、社会、个人承受能力相适应，权利与义务相对应的指导思想和基本原则，又要从完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的高度认识全民医保制度；既要坚持保障参保者基本医疗需求的方针，又要把促进社会公平正义、增进人民福祉作为首要功能和核心目标；既要扎实推进医保制度自身的改革，又要积极主动地关注、参与相关连领域（如就业、收入分配、医药卫生、财税金融、物价等）的改革；既要不断总结中国特色的实践经验，又要注意观察和审视国际社会保障制度改革发展的大趋势，逐步将事后补偿型转变为事前预防与事后补偿相结合型，在疾病预防、健康管理、长期照护等方面有所作为，更好地发挥医保的基础性作用和医保基金的使用效率。只有这样，才能增强坚持深化改革、完善制度正确方向的自觉性、坚定性，抵制和排除各种假改革之名、貌似激进和关注民生，实则冲击基本制度、损害人民群众长远的根本利益的错误主张。
　　
　　2. 整合城乡居民医保制度。统一的制度是公平性的必要前提，也是建立更加公平可持续的全民医保制度的重中之重和当务之急，务必增强自觉性、坚定性和紧迫性。鉴于目前和今后相当长一个时期中国经济发展水平的实际，首先应整合城乡居民基本医疗保险制度，至于与职工医保整合，则还需一个较长的发展过程。由于历史原因形成的城乡医保制度分设、管理分割、资源分散的“三分格局”，造成重复参保、重复统计、重复补贴、资源浪费的“三重复一浪费”的严重弊端已经凸显，宜早决断，否则遗患无穷。可喜的是，不少地方先行整合的良好绩效和成功经验，已经向世人昭示：整合不但是必要的，而且是可行的，整合肯定比不整合要好得多。
　　
　　3. 理顺医保管理体制。管理体制一定要适应制度模式。这是一条具有常识意义的基本原理，也是国际上通行的做法。因此，在这个问题上一定要摒弃所谓“部门之间争权利、论高下”的世俗偏见，从有利于大局、有利于事业的角度出发，由“第三方”即社会保障部门统一管理各项基本医疗保险，这样既能体现管理体制的统一、精简、顺畅、效能，又可增强制度的公平性和运行效率。先行改革的地区同样为我们作出了示范和表率。
　　
　　4. 创新和健全运行机制。这是完善制度、确保制度稳健运行和持续健康发展的关键环节。当务之急是把科学合理可行的筹资、分担、第三方付费等基础性机制建立健全起来，切实做到无论是筹资方式和标准、费用分担比例、待遇水平的确定和调整、支付方式与结算办法等均由“机制决定”而非“行政决定”，这样才能防止和避免因行政权力过度介入而造成的主观随意性、不确定性和泛福利化倾向等对制度基本面的冲击，消除影响制度可持续发展的风险和隐忧。
　　
　　5. 补齐“短板”，提升绩效。在全民医保保障了绝大多数民众的基本医疗需求以后，极少数罹患重特大疾病的社会成员（家庭）发生“灾难性卫生支出”的问题就逐渐凸显出来，并成为社会关注的一个焦点。因此要作为完善制度的一个突出问题加以解决。对此问题，既要高度重视，又要真正厘清内涵和思路，选准路径和办法（这是特惠性的救助举措，而非普惠性的保险制度；是“雪中送炭”，而非“锦上添花”；针对的是经济范畴的“灾难性卫生支出”，而非临床医学上的某些病种；根据成本效益原则，既可在基本制度的框架内“一站式”解决，也可以通过“购买服务”的方式解决），在此基础上，积极稳妥地实施，真正把好事办好。
　　
　　6. 坚持做好“保基本”，积极发展“多层次”。 “保基本”是基本医疗保险制度的功能，也是必须坚守的底线。在这个问题上一定要有定力，任何时候都不能含糊、动摇、折腾。但是应该看到多层次保障发育不良、发展滞后，也是一个严重问题。因此，要采取切实有效的措施促进商业健康保险等多层次保障项目的发展，让“多层次”真正“多”起来。如果“多层次”长期滞后，不仅不能满足人民群众日益增长的多元化需求，而且还会拖累基本医保，使之变成一个“口袋制度”，什么都往一个“口袋”里装，肯定是不堪重负、难以为继的。
　　
　　7. 引入市场机制，改革支付制度。支付制度与方式的改革始终是完善医保制度、确保稳健运行的总抓手、总闸门，任何时候都要牢牢抓在手上。支付制度与方式一定要适应完善医保制度的需要，在不断的博弈中进行改革和完善。这项改革一定要把握好“一个前提、一个关键”，即：以总额预算管理（不是总额预付）为前提，没有这个前提，付费方式再怎么变也难以达到既能保障参保者合理有效的治疗，又能有效控制医疗总费用的目的；关键是要引入市场机制（购买医疗服务本质上是市场行为），不抓住这个关键，价格形成机制不可能合理（即既不反映价值，又不体现供求关系），谈判机制就难以建立，即使建立也不可能发挥应有的作用，所谓发挥医保的基础性作用也只能是一句空话。
　　
　　8. 转变管理理念，实现良好治理。要把工作重心由注重出台政策转到加强和改善管理上来，要转变管理理念，改革管理机构，创新管理方式。经办机构要健全治理结构，走法人化、专业化、职业化的路子，逐步变严格规范管理为良好治理（科学的、综合的、系统的、多元的、有效的现代治理），成为促进社会公平正义、实现医保服务可及、便捷的重要载体。要切实加强经办管理队伍的素质、能力建设，明确专业职称，以适应全民医保良好治理的客观需要。
　　
　　9. 强化评估与监管。这是实现医保良好治理、确保制度健康持续发展的两个关键环节（或两个“卫士”），也是当前制度运行中两个较为薄弱的环节。要按照十八届三中全会《决定》的要求，切实加快医疗服务绩效评价机制和监管机制的研究和建设，并逐步形成适应医保现代治理需要的评价、监管体系，防止和杜绝各种欺诈、腐败现象的发生，确保全民医保制度稳健运行和可持续发展。
　　
　　10. 坚持依法施保，推进“法治医保”。这是建立更加公平可持续的全民医保制度的根本途径和保障，是全民医保制度臻于完善、成熟、定型的本质特征，也是推进国家治理体系和治理能力现代化，建设法治国家、法治社会的重要组成部分。要切实增强法治观念，增强依法施保的自觉性；要善于运用法治思维和方法解决医保制度建设中的各种矛盾和问题；要在认真实施《社会保险法》和现有法律法规的基础上，加快法制建设的步伐，完善相关法律法规；要在深入调查研究、充分论证的基础上，适时出台《基本医疗保险条例》和配套规章，真正做到有法可依、有章可循；要废止诸如“自愿参保原则”等各种不合时宜的政策规定，强化依法参保、依法施保、依法治理、依法维护参保者的保障权益，切实维护法律的尊严和权威。总之，要把全民医保制度建设的各项决策、举措和工作纳入法律法规的框架内，在法制的轨道上运行，扎实推进“法治医保”。果如是，建立更加公平可持续的全民医保制度宏伟愿景的实现，则是毋庸置疑的。(详见《中国医疗保险第七期第6页》)