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作者简介：
王东进，中国医疗保险研究会会长。
正文：
一、太仓真正值得称道的是什么
在此次调研、座谈中深深感到，太仓真正值得称道的并非大病保险的具体做法，更不是所谓“模式”，而是先进的理念、科学的精神、务实的作风和精细的管理。撮其大端，有如下几点：
一是执政为民的理念。太仓率先富裕起来后，他们一以贯之地把关注和改善民生作为想问题、定政策、办事情的出发点和落脚点。尽管太仓基本医疗保障的水平已 经很高，但他们坚持以人为本、以问题为导向，把减轻重特大疾病患者的负担作为新时期、新阶段完善全民医保制度的突出问题，作为直接关系党和政府形象的大事 来抓。他们在改善民生上舍得投入，居民医保筹资年人均已达700元，其中财政按照不低于70%的比例给予参保补贴，在此基础上，市财政还拿出3000万元 建立“大病保险风险调节金 ”。
二是正确的指导原则。他们坚持政府主导、专业运作、统筹兼顾、责任共担、持续发展等原则，体现了现代医保的基本内涵和内在规律。
三是求真务实的工作作风。为了摸清底数，他们组织专门力量对2008年至2010年期间发生住院费用 10 万元至 20 万元、20 万元至 30万元、30 万元至 50 万元、50 万元以上的患者认真进行调查分析，发现高额的自付费用主要是医保目录外的费用，为有针对性地解决问题提供了依据。
四是注重机制建设，致力精细管理。他们深谙医保成败的关键在于管理。建立健全了四个中心、形成了六个机制：医保中心、医保基金结算中心、医保服务管理指 挥中心、医疗服务监控中心;待遇结算审查机制、医疗行为监管机制、疑难病案专家远程评审机制、病友定期走访机制、医疗费用监控机制，较好地实现了实时管 理、动态管理、精细管理，做到了寓服务于管理之中。
二、需要厘清的几个概念逻辑
概念逻辑是最基本也是最重要的，概念模糊、逻辑混乱，势必导致行为失范，影响工作顺利开展，妨碍事业健康持续发展。在调研、座谈中，发现太仓的介绍材料中有如下几个概念似宜厘清，调研组也面对面地谈了自己的看法，供太仓的同志参酌：
1. “大病保险”。这一概念与党的十八大、十八届三中全会的提法不一致;与基本医疗保险的定位(即主要保住院和门诊大病)相冲突;与保险制度的原则(社保：权 利与义务相对应;商保：自愿购买)相违背。因此，还是应以党的十八大、十八届三中全会的提法为依归，称作“重特大疾病保障和救助机制(制度)”更准确、更 科学。因为它本质上是对极少数发生灾难性卫生支出的社会成员的一种保障性救助或救助性保障，并非针对全体参保者的普惠性制度安排。
2. 再保险。再保险，也称分保，是保险人将其所承担的风险责任的一部分或全部向其他保险人办理保险，即保险的保险。也可视为保险人之间的责任分担，即分保。将部分医保基金交给商保公司管理运营成为“再保险”，难免有“张冠李戴”之虞。
3.“二次补偿”(二次报销)。设定一年内自付医疗费用累计达到1万元及以上者，大病保险基金给予“二次补偿”(二次报销)，这种不分收入高低、家境贫 富的做法，看似平等，实不公平，会造成富者“锦上添花”有余，贫者“雪中送炭”不足，有违建立重特大疾病保障和救助机制(制度)的初衷。
4. “放大基本医保效应”。 “再保险”也好，“二次补偿”也罢，用的都是基本医保基金的一部分，“羊毛出在羊身上”，且不说还要扣除9%以上的经办成本和商保收益，怎么会“放大” 呢?本应是基本医保分内之责，只不过是基金使用效率还不够高，“保基本”还未做足、做好、做到位罢了，何来“放大”云云。
5.“专业、效率优势”。应该说社保(经办)、商保(运营)各有各的优势。因为是两类保障制度，不是一个层次的事物，很难对其专业、效率进行比判。一般 说来，商保的专业优势是保险产品的开发、保险市场的开拓和经营，并非在基本医疗保险方面。恰如马的优势是拉车，犁地则不如牛，车的优势是在陆地上奔驰，在 水中则不如船。所以，“各行其道”，才能“各展其长”。
三、值得深入探讨考量的几个问题
在座谈会上，调研组还就几个问题提请太仓的同志进一步通过比较研究，考量其利弊得失：
1. 如何做好“保基本”的问题。保基本就是保障人民群众的基本医疗需求。这是受益面最大(99%以上)、效益最好(基本保住了，社会公平、稳定和谐、合理预期 等就有了坚实的基础)的保障。但保障水平要适度，并非越高越好。国际社会公认的 “二八定律”也认为，医保支付比例最好在80%左右，个人自付在20%左右(太仓职工医保报销比例已达90%，居民医保达70%。市二院的同志反映，由于 保障水平高，医院条件又好，有些职工患者“以院为家”，不愿出院了。这就值得警惕 )。
2. 关于“目录外费用”问题。这是一个“模糊地带”，如果把解决问题的重点放在这上面，可能会各执一端，有扯不完的皮。现在医疗技术日新月异，同病不同治，替 代性很强，目录内能解决的，当事人出于利益驱动，非用目录外不可的事并不罕见。因此，还是要坚持按“目录”(即政策范围)办事，目录窄了、不适应新的形 势，可以适时适度调整、充实，但不能没有目录，不能不遵守目录。世界上所有实行医疗保险制度的国家无一例外。
3. “三段式”与“两大块”谁更好。现在太仓的做法是“三段式”，即基本医保+大病保险+医疗救助。鉴于太仓基本医保的保障水平已经很高，群众普遍比较富裕，不如把现状变成基本医保+医疗救助(重特大疾病保障和救助)“两大块”，更为简约、更有效率。
4. 关于“在医院和医保机构之间引入第三方”。太仓的同志说，这是为了“构建新型的医保利益导向机制，增强医保管理动力，提高医保管理的强度”。我们并不怀疑 设计者的良好动机，但是这个“第三方”是以盈利为目的的，它与社保所追求的目标迥然不同，何以能“构建新型的利益导向机制”?!所以，从根本上说，“增强 医保管理动力，提高医保管理的强度”还得依靠自身的努力，依靠深化医保机构改革，走法人化、专业化、职业化的路子，依靠制度、法律和科技，依法施保，实现 法治医保、数字医保，而不是其他。
5. 关于“花钱买机制”问题。虽然时下很流行这个说法，而率先富裕起来的太仓，的确“不差钱”，也舍得投入，但花钱买不来机制(能买来的只能是“依赖机 制”)，过高的保障水平反倒让人们更加缺乏保险意识、责任意识、共济意识和风险意识。所以，要弄清政府的责任：在保基本方面负有限责任，在救助托底方面负 主体责任。既要防止不作为，又要避免大包大揽。(详见《中国医疗保险》第八期第5页)
