建体系 创机制 强队伍 寿光聚力优化基层医保经办服务

 

构建“1+2+N”三级医保经办服务体系
 

为有效提升基层医保服务效能，切实增强群众的医保获得感、幸福感与满意度，2020年以来，寿光市整合镇（街、区）、村（社区）党群服务中心及定点医药机构、金融机构、商保机构、参保企业等服务网络资源，大力推进医保工作站（点）建设，构筑起城乡一体、管理规范、点多面广、运行高效的“1+2+N”三级医保经办服务体系。1，即以寿光市医保政务服务大厅为主体；2，即以各镇（街、区）党群服务中心及卫生院医保工作站为两个纵向支撑；N，即辐射全市村(社区)、卫生室医保工作点，并将服务延伸至合作金融机构、商保机构、参保企业。
 

在功能定位上，寿光市医保政务服务大厅设12个经办窗口，配套自助服务区、咨询服务区、窗口服务区、适老服务区、休息等候区等五个功能区，全面承办各类医保经办服务事项，为全市医保工作站（点）管理运行提供业务培训和技术指导，充分发挥“中枢神经”和平台支撑作用；医保工作站铺设医保专网，可承办门诊慢特病备案，高血压、糖尿病（以下简称“两病”）资格确认备案等高频医保服务事项；医保工作点主要提供医保业务帮代办及指导“网办”“掌办”服务。目前，寿光市已建设运行1525家医保工作站（点），打通了服务群众的“最后一百米”。
 

一体协同，推动基层医保服务高效化
 

大厅示范引领。全面贯彻落实国家、山东省医保经办“六统一”要求，以“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”为目标，对职工医保、居民医保、协议定点医药机构、国谈药品“双通道”管理四大领域21类42项民生服务事项进行全面梳理，规范服务流程，提升服务效能。同时深化流程再造，推行“综合柜员制”改革，任何窗口、所有柜员对各项医保业务通收通办，实现一次告知、一表申请、一窗办成。寿光市医保政务服务大厅于2021年被评为“山东省第一批医保经办服务标准化窗口”。
 

业务站点联办。创新推行“群众‘点’上申请，业务‘站’上办理”协同服务模式。群众在医保工作点提出参保登记以及“两病”、门诊慢特病等相关业务申请，工作人员通过微信群、公务邮箱等方式第一时间向医保工作站报送，工作站人员审核材料后进行系统备案，做到需求即时受理、业务即时办结、参保群众及时享受待遇，有效解决了参保人员办事“往返跑、反复办”难题，让群众“不出村”即可享受全面周到的医保服务。 
 

服务延伸一线。通过“五办”工作法让群众少跑腿、办事更省心：在村一级能够办理的“马上办”；村民不能到场、政策允许代办的实行“帮代办”；因客观原因不能马上办理的实行“预约办”；针对老弱病残等特殊群体提供“上门办”；超出医保工作站（点）办理权限的，现场指导“掌上办”，将医保服务触角延伸到群众“家门口”。2022年以来，全市医保工作站（点）共受理办结医保业务14万笔，群众满意率100%。

双向发力，推动基层医保服务标准化
 

着力健全工作制度。寿光市医保部门按照医保经办政务服务清单要求，结合群众医保业务办理需求，按照“能放尽放、能办尽办”的原则，进一步补充完善站（点）职能，推动服务事项下沉。目前，已将居民参保登记、长期（临时）外出就医备案等14项高频医保服务事项办理权限下放到医保工作站。印发实施《寿光市医保服务站制度汇编》，统一各类医保工作站（点）建设标准、人员配备、标志标识、工作制度、工作规范、工作流程、服务事项清单等要求，跟进指导、管理、监督和培训工作，不断提升基层医保经办服务标准化水平。
 

着力强化考核督导。实施医保服务“好差评”考核机制，综合运用电话回访、纸质测评卡、电子评价器、监督投诉电话等多种评价渠道，全方位收集办事群众意见建议。2023年以来，收集“好差评”评价数据3758条，其中好评率99.99%，差评整改率100%。强化考核结果运用，将“好差评”评价结果与评先树优、职称评聘挂钩，促使形成正向激励的良性循环。
 

三点延伸，推动基层医保服务便捷化
 

“医银结合”，扩大为民“服务圈”。利用金融机构从业人员多、服务网点多、服务范围广等优势，寿光市探索将医保服务延伸至金融机构营业网点，通过设立医保工作站、配备医保自助服务终端，将医保服务延伸到银行营业网点。组织业务骨干上门开展业务培训，定期进行自助服务终端维护，统一下放长期居住人员备案、城乡居民参保登记等13项高频医保经办服务事项。2023年以来，“医银结合”医保工作站办理各项医保业务400余件，解答群众咨询700余人次。

“医商融合”，构建经办“共同体”。为有力提升基层医保经办服务的便利性和可及性，有效解决群众理赔“垫资、跑腿、周期长”等难题，寿光市医保部门同商业保险机构合作，打通信息壁垒，强化资源互通，创新推行“医保+商保”数据共享、一窗结算。在二级医院专门开设医保结算、商保理赔直付的“一站式”窗口，在商业保险机构服务站点设立医保工作站，提供业务咨询、政策宣传、“帮代办”、“指导办”等服务，引入社会力量做大做优基层医保服务。
 

“医企联合”，架起惠民“连心桥”。结合寿光市大型企业数量多、分布广、流动人口集聚等特点，在全市三家大型企业设立医保工作站，创新打造“医企直通车”项目。依托企业医保工作站，接入医保系统数据接口，延伸拓展“人员增减+缴费基数申报+待遇类申报+信息查询”等功能，真正将服务触角延伸到企业内部，提供“零延迟+零距离”服务。

 

推行一套“医保＋网格化”管理服务机制
 

寿光市三级联动医保经办服务体系畅通了基层医保服务“主动脉”。在此基础上，市医保部门扎实推动医保精细化管理服务，于2022年探索推行“医保+网格化”管理服务机制，按层级定区域、按职责定任务，将参保登记缴费、业务咨询、政策宣传、帮办代办等服务融入以镇（街、区）、村（社区）为单位的网格管理，补齐医保服务基层治理短板，全面打通基层医保服务“毛细血管”。目前，寿光市已构建1100个一级网格、3919个二级网格，实现“人在格中走，事在格中办”。
 

上下联网，政策落实“零时差”。以寿光市孙家集街道为例，该街道依托78个行政村，设立78个一级网格，由村支部书记担任一级网格长。根据村庄面积大小和房屋分布划分为428处二级网格，每个小网格50户左右，由村“两委”成员、部分党员担任网格员，确保每个村民都在“格”中。运行方面，建立网格管理微信工作群，依托网格把各项医保工作任务和工作要求，及时贯彻到各个基层网格，形成第一时间宣传、第一时间发动、第一时间落地的“网格化”即时工作机制，确保各项医保政策及时惠及参保群众。寿光市纪台镇宋家村依托“网格化”机制，仅用2天时间即可完成全村1300余人的居民参保筹资任务，全村参保率100%。近年来，寿光市基本医保参保率稳定在96%左右，医保网格员在参保工作中发挥了有力作用。
 

服务在网，回应诉求“零距离”。医保政策专业性强，群众服务需求多元，为切实提升医保网格化服务质效，寿光市把基层各项医保服务内容纳入网格培训。定期开展“医保先锋大讲堂”“千村万场大宣讲”“医保进万家、关爱你我他”等多种活动。深入基层一线，现场为医保网格员讲解医保知识、信息化经办服务流程、规范服务标准等内容，不断提高医保网格员服务能力，提高医保网格员与群众互动交流、沟通解答医保问题的水平，让医保服务更加暖心、贴心和用心。例如，在职工医保门诊共济改革过程中，网格员现身说法，分析门诊共济改革对优化待遇保障、完善制度建设、强化参保人员权益保障产生的积极作用，使个人账户改革形成社会共识，营造了良好社会氛围。
 

业务上网，群众办事“零跑腿”。充分发挥网格员“身边人解决身边事”的帮代办作用，依托“寿光医保”微信公众号、山东省政务服务平台、国家医保服务平台等，通过“掌上办”“网上办”“码上办”等方式办理各项医保业务，以“互联网+帮代办”助推医保服务能力不断提升，为群众提供“一次好”“免跑腿”医保服务，实现“小事不出村、大事不离镇”，轻松办理医保业务。

培育一支“医保明白人”队伍
 

为进一步加强基层医保经办服务能力建设，提升基层医保工作站（点）服务实效，寿光市打造了一支“素质高、业务精、政策通”的“医保明白人”队伍，有效提升医保基层治理能力，让群众在家门口就能“找得到人、问得清楚、办得成事”。
 

整合资源，把“医保明白人”队伍“建”起来
 

聚力扩充队伍。寿光市整合多方资源，将镇（街、区）党群服务中心，定点医药机构、企业、金融保险机构等医保关联单位工作人员，村“两委”成员，医保社会监督员等群体发展成医保基层服务力量，培育了一支3100人的“医保明白人”队伍，补齐基层服务人员不足的短板，发挥一线工作人员密切联系参保群众的优势作用，对群众关心的问题集中反馈、及时处置。
 

聚力强化支撑。全面梳理医保参保缴费、待遇享受、异地就医报销、药品“双通道”管理、门诊共济保障改革等政策，印发《“医保明白人”应知应会服务手册（2023版）》、《掌办注意事项》、医保联心卡，确保基层服务人员有策可查、有人可问。
 

聚力加强管理。为更好服务参保群众，统一为镇（街、区）医保工作站配全配齐软硬件设施，包括医保专网、电脑、高拍仪、打印机等，制定实施医保工作站（点）工作人员职责、管理制度并上墙公示。建立“医保明白人”队伍动态更新机制，确保责任到人、高效运转，以文件制度规范服务行为，以优质服务赢得群众满意。
 

分类施教，让“医保明白人”队伍“专”起来
 

开展常态化培训。采取“请进来、走出去”的方式，开展“医保先锋大讲堂”“千村万场大宣讲”系列培训活动，在全市范围内开展“千人培训”计划，着力打造一支“政策一口清、群众问不倒”的基层“医保明白人”队伍。在15个镇（街、区）的党群服务中心、镇（街、区）卫生院开展全方位、多层次业务培训，分15批31个班次对全市3100名“明白人”进行培训。

提供精准化培训。针对不同机构医保明白人服务对象的差异，分门别类培训相应业务内容：“定点医疗机构明白人”重点培训医保待遇备案、报销等相关业务；“镇（街、区）工作站明白人”重点培训居民参保、信息更改等相关业务；“村（社区）级明白人”重点培训外出就医备案、“两病”备案等相关业务，由业务科室对培训效果进行评估考核，提升培训效果。2021年以来共组织专题培训30余期，培训3000余人次。
 

推出实战化培训。开展“今天我说事”活动，采取“滴灌”式教学，由各科室业务骨干紧密结合经办工作，每天拿出十分钟讲“一个医保政策”、拟“一个情景演练”、考“几个日常问答”，推进讲学结合、学做结合、做思结合，人人争做业务经办中的“政策通”“一口清”“问不倒”。2023年以来，“今天我说事”共讲解医保政策32期，培训医保干部1000余人次。
 

创新模式，让“医保明白人”队伍“动”起来
 

“环绕式”线上宣传，让医保“声”入人心。在寿光市广播电台开设“医保在线”专栏，辐射全市975个广播村村响，每周固定开展一场医保专题直播，组织业务骨干、“医保明白人”队伍讲述医保惠民的典型案例和感人故事，线上答疑解惑、互动交流，累计听众达20万人次。以“医保明白人”为主体拍摄制作《缴医保真是好》《严打骗保不手软》等视频作品，确保医保政策“看得见”“听得懂”。
 

“上门式”送策答疑，让医保深入人心。组建“医保明白人”宣讲团队，采取“点单式”邀请、“派单式”宣讲、“定制式”备课的方式，结合公益义诊、健康讲座等活动，进基层、进机关、进企业，配套印制“明白纸”等，面对面普及医保政策，点对点开展答疑解惑。今年以来，累计开展专题宣讲22次。
 

“定制式”温情服务，让医保暖入人心。开展“帮办代办”服务，针对年纪大、行动不便的群众，由包靠的“医保明白人”手把手办理参保缴费、医保电子凭证开通、异地备案等事项。提供“预约上门”服务，就门诊慢特病、居民“两病”等事项，群众可电话预约联系附近医保工作点，由包靠的“医保明白人”上门提供相关服务。2021年成立“医保明白人”队伍以来，全市共提供帮代办服务11万余笔，实现医保经办业务“流动办、上门办、身边办、随时办”，切实让参保群众享受到高效、便捷、暖心的医保服务。