巧用“加减乘除” 打造安心、舒心、暖心放心医保——辽源医保经办服务有妙招

辽源医保坚持医保便民利民的部署要求，紧密结合全市医保工作实际，坚持“服务无止境、便民在升级”的工作原则，坚持从“加动能、减负担、乘快车、除包袱”四个方面工作为抓手，为医保高质量服务赋能，充分展现出我市医保服务新亮点、新作为、新气象。

推动医保经办服务多领域延伸，构建多元化、无感式、嵌入式医保服务体系，让群众在就医购药过程“无感”中就能享受到医保服务。

“门口办理式”服务。加快建立覆盖市、县（区）、镇（街）、村（社区）的网格化医疗保障服务体系，建立“十五分钟医保服务圈”。设立医保服务窗口，配备专职医保协理员，帮办代办参保信息登记查询、指导网上异地就医备案等医保业务，实现医保业务“就近办”。

“伴随嵌入式”服务。最大化延伸医保业务办理触角，有效破解长期存在的医保经办服务网点少的难题，在14家社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置医保科，配备专兼职人员，开展“嵌入式”医保服务。首批在市中心医院、东辽医药、辽矿集团等36家就诊量大、人员密集场所打造医保服务站，群众就医购药办事时可同时享受医保服务，通过医保+服务站点，实现医保业务“方便办”。

“收集反馈式”服务。进一步拓宽诉求反映渠道，有效破解群众急难愁盼，构建社情民意收集办理反馈机制，多渠道、全方位收集反馈服务对象和参保群众反映强烈、影响社会稳定的医保待遇落实、经办服务等方面的合理诉求，通过组建一个工作专班、制作一张月统计表、召开一次专题分析研判会、制定一套工作制度，建立起经常性联系企业群众、零距离服务的工作新格局。
统一全市医疗保障经办政务服务事项清单和指南，做到同一事项在线上线下无差别受理、同标准办理，实现“一窗通办”“一站办结”“全城通办”。

窗口业务“精简办”。整合综合服务窗口，设置潮汐窗口，实现基本医保、大病保险、医疗救助、职工生育医疗费报销和生育津贴申领等基本服务事项“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。同时坚持在“减材料、减时限、减环节”上持续发力，业务办理时限平均缩减55%，切实提升医保精细化服务水平。

高频事项“下沉办”。按照“应下尽下、能下均下”的原则，将城乡居民参保登记、开具《参保凭证》、异地就医备案、医保电子凭证申领等与服务对象密切相关的9项29子项高频次服务事项下沉到社区卫生服务中心和社区医保服务站点办理，将参保信息查询、医保缴费帮办、政策宣传咨询等7项20子项高频次服务事项下沉到乡镇卫生院及所辖村卫生室，最大化延伸医保业务办理触角，实现“同城通办、就近申办、一次办成”。

线上业务“极速办”。全力优化“互联网+医保服务”，以医保国家平台建设为契机，整合资源，高标准打造医保网上服务大厅、手机APP，形成互联互通的网上公共服务平台，让群众少跑腿、数据多跑路。探索手机终端自助服务，推广普及使用医保电子凭证就医购药，增设网上临时异地就医备案，实行承诺制“容缺”报备，审核时限由3个工作日调整为即申即审，实现“掌上办、网上办、码上办、自助办”。
积极创新服务模式，通过将 12393 医保热线、“老顾说医保”抖音直播、辽源医保攻略小程序等新业态互相融合的方式，打造宣传+服务一体化推进新模式，

“小直播”连接“大民生”。从参保群众的现实需求入手，紧扣为民思维和百姓需求，通过室内+户外等方式多角度开展直播，在做好医保政策解读和群众疑惑解答的同时，建立舆情预判与处理机制，确保不发生舆情问题。目前，“老顾说医保”抖音直播已开展53次直播，观看人次达到45000人，共计为722名参保群众解答医保疑惑。

“小热线”承接“大服务”。拓宽医保经办咨询服务渠道，依托12393医保咨询服务热线，开展医保政策咨询、业务查询办理、投诉举报受理、群众意见建议反馈等一体化服务。为提高服务热线效率，选派业务骨干充实到12393服务热线，人工座席由启动之初的1部增加到3部，年底前拟增加到5部。同时针对参保群众非工作日医保服务需求，开展八小时以外延时服务，实现“一线通民意、解民忧、暖民心”。目前，共接听群众热线2.6万个，为群众办理医保业务2011件。

“小程序”开展“大保障”。制作“辽源医保攻略”微信小程序，认真梳理全市医保的相关待遇政策和参保企业、百姓普遍关注的经办业务程序，以及全市三级、二级公立医院的基本情况让参保企业和参保群众打开微信小程序即可了解办理流程，进一步优化营商环境，打造“企业不出门、群众少跑腿”的掌上服务新业态。


从深化医保体制改革、推进健康中国建设入手，以政策来激发医药产业创新活力，降低医药产品价格成本，提升优化医疗服务质量。

把好医保定点“准入关”。有效解决民营医疗机构医保定点受理难、申报手续多、评估周期长的堵点问题，将医保定点申请事项由后台受理改为窗口随时受理；简化申请材料提交手续，对于一时难以提交的材料，实行承诺制“容缺”办理。缩短评估时限，从原来的每年一次统一组织集中定点申请评估，调整为申请数量达5家或基础资料初审备案60天以上即时启动机制，特殊情况可随时启动。截止目前，已有15家医疗机构及门诊部、49家零售药店经评估合格后纳入医保定点协议管理。

把好百姓用药“价格关”。积极向国家、省医保局申请开展地方区域集采试点工作，将基层卫生医疗机构常用医保目录内药品纳入全市药品区域集采范畴，把群众常用、医疗急需、价格合理的药品采进来，解决基层卫生医疗机构“用药难、价格贵”问题，夯实基层医疗机构药品保供能力，方便群众就近就医购药，并享受到国家医保药品集中带量采购带来的药品“以量换价”的政策改革红利，提高医药企业产品流通，促进供需双方“隔空”紧密合作，提升医药服务可及性和医药产业发展。

把好基金拨付“速度关”。针对医保基金“结算难，拨付周期长”的痛点问题，为有效缓解医保“两定”医药机构资金压力，建立“联审联批、党组决议”审核结算机制，严格执行月结算制度，在“联审联批、党组决议”后的3个工作日内准时拨付到位，做到公开透明，有效提升了医保基金拨付效率。同时，强化医保基金内控执行，增强内部运转透明度，促进权力相互监督和制约，多维度对医保基金管理进行复核和内部控制，常态化进行内控查纠。

把好协议考核“规范关”。为激励定点医药机构规范履行协议内容，提升定点医药机构服务能力，营造医保领域良好营商环境，持续优化定点医药机构协议考核办法，实施分档预留保证金制度，对考核成绩位于前列的定点医药机构，减少考核频次，提前全额返还预留金且免留下期预留金，有效提高医保基金使用效能，减轻了定点医药机构资金运行压力。截止目前，提前返还当期预留金1422万元，同比提高60%，减少下期预留金900万元，同比降低47%。

把好医保支付“改革关”。深化医保支付方式改革，积极推进DIP付费改革示范工作。我市DIP实际付费以来，实现了医疗机构DIP付费、病种、医保基金三个全覆盖。住院次均费用、药品耗材占比、平均住院天数同比分别下降了8.2%、10.1%、3.5%，医保基金节约近6200万元，减轻就医群众负担近4000万元。