泰安新泰医保局：“双轮”互补提升医保基金稽核效能

一是全面应用智能监控系统，实现结算数据审核全覆盖。
采取日调度方式，督导未完成智能监控事前、事中系统HIS接口改造的定点医疗机构及时完成改造，目前辖区47家一级以上定点医疗机构已全部上线。认真编写了《智能审核院端反馈流程》，方便医院快速掌握智能申诉流程，降低反馈时间，提高反馈质量。上半年审核疑似违规问题25000余条，确认违规问题14000余条，扣除违规费用38.9万元。



二是常态化开展病历抽审，补强智能监控不足。把病历抽审作为医保基金日常稽核的重要手段，通过住院病历审核、电话回访等方式，对辖区内所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全面检查。截止6月底，已审核辖区内定点医院1-5月份住院病历8000余份，电话回访3700余人次，发现违规问题488例，扣除违规费用27.8万元，约谈四家定点医疗机构负责人。对发现的套餐式检查、串换项目、超限用药、重复收费、虚记高套等违规行为进行及时纠正，有效打击了欺诈骗保行为，维护了医保基金安全，规范了定点医疗机构的医疗行为，弥补了智能监控系统的监控盲区。