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为确保国家谈判药品顺利落地，更好满足广大参保患者合理用药需求，国家局、省局要求积极推行“双通道”管理，提高谈判药品的可及性。青岛市自2004年起，便探索将器官移植抗排异药物纳入特供药店集中定点购药结算，以解决高值药品医疗机构“买不到”的问题。2012年，推出以地方谈判降价的高值特药特材救助为特色的全民补充医疗保险制度，实行“特药特材”特供药店供应管理，为“双通道”管理奠定了基础。2017年，为推进国家谈判药品落地，将原特供药店“单通道”结算方式转变为定点医疗机构和特供药店“双通道”结算方式。经过十几年的探索，青岛市在“双通道”管理方面积累了一定的经验。去年以来，全市结算国家谈判药品约219万人次，费用14.74亿元，其中定点医疗机构结算占41.93%，“双通道”药店结算占58.07%，定点医疗机构和特供药店有效互补，形成供应保障合力。
一、畅通保障供应渠道，确保国谈药品“买得到”
为使更多参保患者享受国谈药品红利，青岛市医保局积极畅通“双通道”供应渠道，不断完善管理机制。一是强化目录政策支持。按省规定将协议期内275个国谈药品全部纳入“双通道”管理，并根据国家医保目录动态调整更新。另外，还将24个常规乙类药品、7个省大病保险谈判药品一并纳入“双通道”管理，全市“双通道”管理药品品种达到306个，实现患者有需求的药品“全部进目录，都能买的到”。二是压实医疗机构主体责任。为保障院端药品供应，明确要求定点医疗机构要保持国谈药品现有供应，不能因开设“双通道”药店而减少国谈药品进入，并将国谈药品配备品种数量、群众用药购药投诉等情况一并纳入对定点医疗机构考核。2022年1到5月份，各定点医疗机构共结算国谈药品约45万人次，涉及220种国谈药品，纳入医保统筹约1.6亿元，占同期全部国谈药品纳入统筹额的36.87%。三是推进“双通道”药店扩面。发挥定点零售药店市场优势，按照“公开、公平、公正”的原则，综合考虑区域人口分布和参保患者就医购药便捷度等因素，择优遴选确定，并建立健全退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。目前，青岛市联网结算“双通道”药店已有15家，覆盖了全部区、市，重特大疾病国谈药品配备达到100%。
二、优化配套保障政策，确保国谈药品“报得了”
在国谈药品纳入目录实现住院报销的基础上，针对部分国谈药品在门诊用药无法报销问题进行精准梳理，同步制定配套的门诊保障政策。一是及时增设门诊慢特病病种。针对部分国谈药品年治疗费用较高、适用于门诊慢性病长期治疗等特点，陆续将C型尼曼匹克病等13个病种纳入门诊慢特病管理。门诊慢特病保障待遇已覆盖约155种国谈药品，且按规定可以纳入大病保险、医疗救助支付范围。二是调整部分门诊慢特病病种待遇标准。针对因病种限额影响患者国谈药品使用的7个病种，调整了病种限额政策，参保人合理使用治疗上述病种的生物制剂费用不受病种限额限制。同时，调整相应生物制剂统筹前自负比例，使参保人报销体验明显增强。以银屑病生物制剂治疗为例，调整后职工医保参保人总体报销比例提高到76%，居民医保参保人提高到55%。三是完善门诊统筹保障。在国谈药品纳入目录实现住院报销的基础上，针对部分国谈药品在门诊用药无法报销问题，将年治疗费用不高，且适宜基层医疗机构使用的105种国谈药品，纳入门诊统筹用药支付范围。四是鼓励定点医疗机构开展日间化疗中心。“双通道”药店可根据患者用药需求，将所需注射类药品直接配送到患者所在日间化疗中心，保证临床用药安全。
三、加强费用监管控制，确保国谈药品“管得住”
随着“双通道”机制不断完善，青岛市聚焦规范化，着力加强运行管理。一是推行“三定”管理。即定医疗机构、定责任医师、定零售药店。定点医疗机构应为参保人提供必要的医疗、护理等相关服务，包括注射类“双通道”药品的注射服务。规范诊疗行为，促进合理用药，确保医保基金合理支出。责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围，确保患者用药安全。“双通道”药店应确保药品供应，提供药品配送和费用结算服务，遵守谈判药品价格规定，不得超过国家谈判约定的支付标准销售。二是将“双通道”药店结算药品按处方来源纳入定点医疗机构总额预算管理。年初测算定点医疗机构在“双通道”药店医保月均结算费用控制指标，与该定点医疗机构门诊慢特病原月度控制指标合并。定点医疗机构每月在“双通道”药店结算的医保费用据实纳入定点医疗机构门诊慢特病月度总控管理。年终清算时，综合考虑导致费用增长的合理因素，测算各定点医疗机构线上处方流转的药品费用，调整相关总额控制指标，促进定点医疗机构合理使用国谈药品。三是加强国谈药品使用监管。严格执行实名制就医购药，落实好谈判药品的审核、配药和信息留存等工作。灵活运用智能审核监控规则，对可疑费用进行审核。以处方流转为抓手，落实“定机构、定医师、可追溯”要求，对患者用药行为全流程监管。将谈判药品使用纳入2022年度医疗保障基金违法违规使用问题专项整治范围。
四、优化经办服务流程，确保就医服务“体验好”
坚持便民利民最大化原则，不断优化医保经办服务流程，确保患者购药更便捷、医保结算更顺畅、信息查询更便利。一是完善信息化支撑，患者直接“刷卡取药”。“双通道”定点医疗机构和药店全部完成编码贯标工作。建成了电子处方线上流转平台。患者就诊时，责任医师开具电子处方，经医疗机构医保办审核后上传至市医保核心业务系统的处方流转平台。患者到“双通道”药店购药时，只需刷医保卡或者医保电子凭证，药店即可提取患者处方ID信息，完成配药结算。二是处方双重复核，确保配药用药安全。以电子处方流转为核心，患者实名制就医，实现了电子处方在定点医疗机构、医保经办机构和定点零售药店之间的闭环管理。药店提取电子处方核对药品编码信息无误后，依据处方量据实配药，有效规避了药店“多开药、串换药”等风险。同时，患者到药店取药时携带病历，由药店对病历和处方进行双重核对，确保医师上传处方无误，保障患者用药安全。三是优化线上服务，“双通道”信息随时查。在局官方网站、微信公众号开通了“双通道”线上查询功能，及时发布、动态更新“双通道”药店名称、地址以及配备国谈药品编码、名称、规格、库存等信息，方便参保人“随用随查”，自主就近选择定点零售药店购药结算。目前，青岛市“双通道”药店已全部完成 “进销存”系统改造，实现了药品从入库到医保支付全程可追溯，方便责任医师及时掌握“双通道”药店药品配备信息，为患者提供院端直接指引服务。四是探索“互联网+”，拓展线上服务功能。积极引导医疗机构开展互联网+医疗，为参保患者提供互联网复诊、网上购药、医保支付、送药上门等线上服务。
