安徽省芜湖市医保局：“四精准”推进按病种分值付费改革

       一是精准分析，把握改革方向。运用大数据开展综合比对，充分考虑按项目、按病种等各类支付方式在控费减负、基金监管等方面的优劣，确定在全市城镇职工医保和城乡居民医保推行总额控制下的住院费用按病种分值结算。
       二是精准比对，梳理病种分值。组织医疗专家及第三方对已公布的 2228 条病种分值重新梳理，以一元一分为原则，以覆盖常见病、多发病为主要目标，纠正分值明显偏高或偏低，合理确定分值覆盖病种。目前已整理出 4491 条病种分值。
       三是精准施策，平衡多方关系。优化分值计算方式，超出分值一定区间的病例，直接利用计算公式修订分值。完善特例单议制度，对分值偏离度超出 3 倍以上的病例进行特例单议，调动医疗机构收治重特大疾病的积极性。合理确定医院等级系数，根据手术类别、科室类别，确定三个等级系数，落实分级诊疗、体现医技服务价值，实现同病同保障，促进医疗机构良性竞争。控制个人负担水平，每年调整并公布控制比例，遏制过度诊疗行为，减轻患者负担。
       四是精准监控，维护基金安全。积极推行互查制度，促进医院间相互监督，营造公平、公正医保环境。充分利用智能监控，推行基金监管智能化，并为病种分值精准动态调整提供支撑。突出医疗质控作用，以病案首页规范诊疗行为，对不按要求上传信息、高套分值等行为加大处罚力度。