于都县医保局强力措施对定点医院进行监管

        于都县医保局强力措施对定点医院进行监管，为进一步加强对定点医疗机构医疗服务行为和医疗保险政策执行情况的监督管理，提高医疗服务水平，切实维护参保人的利益，确保医保基金安全运行。近日，于都县医保局采取有力的措施，加强对定点医疗机构的监督管理。
         一是强化责任。县医保局制定了专项检查和日常检查工作方案，强化领导，落实分组分片检查任务，责任到人，全面开展对县内的定点医疗机构进行专项检查和日常监管。
          二是加强网络智能审核。该局从2016年11月份建立医保智能审核中心职能工作，智能审核有八大功能：1、是建立医保智能审核中心，把好基金风险管理关；2、是以医保智能审核中心，全程监控医疗业务流程；3、是以医保智能审核中心，实行重点审核内容（①分床住院、挂床住院、政策违规、常识违规；②重复用药、不合理用药、不合理住院、虚假住院、黑名单；③频繁就医、过高费用、超量用药、过度医疗、重复诊疗）；4、是医保智能审核中心，能达到的效果（即时结算、建立共享数据、增强控费手段）；以2016年12月份智能筛查医院使用的药品参麦注射液为例，违规实际金额为有32472.36元，2017年1月份通过监控提示，使医院违规金额下降到16719.90元，次月与上月对比绝对额下降15752.56元，下降幅度为48.5%，足以说明智能审核提示起到了威慑力效果。充分显示了于都医保局的智能控费系统已在管辖地级市医保行业中走在前列确属首创，能完成对所有定点医院结算信息进行自动筛查，对疑似数据能有针对性的进行人工实施复查核实。对医院合理用药、检查、治疗“一体化”能有效加强智能管辖。5、是医保智能审核中心，面临的现状（费用滥用过度医疗成为新常态、管理缺失、人工审核差错、经验管理）；6、是医保智能审核中心，强大的功能（提高工作效益、强化风险管控、灵活功能扩充）；7、是医保智能审核中心，剑指过渡医疗；8、是医保智能审核中心，为医务稽核提供准、快、捷数据。采取网上费用审核与抽查病历相核对的方式进行，重点抽查外伤、康复理疗、费用发生异常和手术类病人。
        三是加强现场监管。实地到医院查在院率，核实就医人员信息，并向住院病人了解接受住院检查、治疗及医疗服务情况，看是否冒名或挂床住院。四是加强违规处罚。根据检查的情况，对存在违规行为的定点服务机构，按照服务协议的约定予以处罚。五是探索建立长效监管措施。实行检查分组分片人员的定期轮换，建立违规事项通报和案例分析制度等，加快完善医保监管信息系统，将监管延伸到定点服务机构内设科室和医务人员。 （于都县医疗保险管理局：刘小勤）