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定点医疗机构

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  定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查,并与医疗保险经办机构签订协议,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务,并承担相应责任的医疗机构。

  定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格审定,并经医疗保险经办机构确定,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。包括公立医疗机构和具有一定资质的民营医疗机构。
  定点医疗机构自人力资源和社会保障局批准之日起,将悬挂人力资源和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。

  机构类型

  (一)综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;

  (二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);

  (三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;

  (四)诊所、中医诊所、卫生所、医务室;

  (五)专科疾病防治院(所、站);

  (六)经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心、站;

  (七)对社会服务的军队医疗机构。

  机构资格及审查

  1、资格

  (一) 持有《医疗机构执业许可证》和营业执照;(二) 符合医疗机构评审标准;

  (三) 基本医疗保险用药目录品种备药率达到标准,即三级综合性医疗机构备药率西药达到80%以上、中成药达到60%以上;二级综合性医疗机构备药率西药达到70%以上、中成药达到50%以上;一级及以下医疗机构备药率西药达到60%以上、中成药达到40%以上;专科医疗机构备药率达到50%以上;

  (四) 遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度,有健全和完善的医疗服务管理制度,近一年内无违法、违规经营行为;

  (五)严格执行省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,并经物价部门监督检查合格;

  (六)严格执行城镇基本医疗保险制度的有关政策规定,接受劳动保障部门的监督检查,认真履行与医保经办机构签订的协议;

  (七)建立健全与基本医疗保险相适应的内部管理制度,配有必要的专(兼)职管理人员,并建立与劳动保障部门相配套的计算机管理系统。

  2、审查

  地方劳动保障部门负责定点医疗机构的资格审查、确定和监督管理。

  机构申请

  1、申请材料

  (一)《医疗机构执业许可证》(副本)和《营业执照》(副本)及复印件;

  (二)购置价格在50万元人民币以上的医疗仪器设备清单;

  (三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量,以及可承担基本医疗保险服务能力的有关材料;

  (四)市级以上卫生行政部门出具的医疗机构等级证明;

  (五)市级卫生行政部门出具的一年内无违法、违规经营行为的证明;

  (六)药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明;

  (七)劳动保障部门规定的其他资料。

  医疗机构申请定点,须填写《城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》,经卫生行政部门初审后,连同须提供的材料一并送劳动保障部门进行资格审查,符合条件的,确定为定点医疗机构,并每年向社会公布一次。

  机构管理

  1、医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务、责任等,协议有效期为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人员,并报市劳动保障局备案。

  2、定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂《定点医疗机构》标牌,并妥善保管,不得转让或损坏。医保经办机构在与定点医疗机构解除或终止协议后,应及时收回定点标牌。

  3、定点医疗机构应统一使用城镇基本医疗保险专用处方、结算单。

  4、参保人员在定点医疗机构就诊时,定点医疗机构应在医保经办机构统一印发的病历本上详细记载检查、治疗、用药等情况,凡提出处方外配要求的,定点医疗机构应提供外配处方,并加盖定点医疗机构有效印章。

  5、劳动保障部门会同卫生、物价、药品监督等部门对定点医疗机构基本医疗保险服务和管理情况定期进行检查、考核。定点医疗机构有下列情形的,劳动保障部门责令其限期改正,并通报卫生行政部门给予批评,情节严重的,取消其定点资格。取消定点资格的医疗机构在一年内不得重新申请定点资格。

  (一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;

  (二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院、挂床的;

  (三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的;

  (四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整,与发生的医疗费不符的,或发生的医疗费与病情不符的;

  (五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;

  (六)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;

  (七)不按处方剂量规定,超量给药的;

  (八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的;

  (九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;

  (十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;

  (十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;

  (十二)违反国务院《医疗机构管理条例》有关规定的;

  (十三)一年内,违反国家卫生法律法规和行政部门的规章制度,受到卫生行政部门处罚的,或违规行为两次以上(含两次)受到卫生行政部门通报批评的;

  (十四)其他违反基本医疗保险规定的行为。

  机构分级分类管理

  定点医疗机构实施分级分类管理办法的具体操作程序是:

  按定点医疗机构级别,根据其医疗保险管理及医疗费用发生情况分别划分为A、B、C三类,将管理规范、收费合理、医疗服务优良的定点医疗机构确定为A类。而把各项费用指标完成情况及管理工作较差的定点医疗机构确定为C类。对纳入B类管理的定点医疗机构,实行自查和检查相结合的管理方式,根据自查和审核情况进行比较,累计积分,积分较高的逐步改变费用审核方式,变普查为抽查。
(编辑:姜 稳)

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