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我国医保制度改革从90年代初“两江试点”开始已然10多个年头了。由于制度认知、改革探索、规律把握的过程使然以及社会管理的积弊，在地方实践中累积出一些矛盾和问题，有必要冷静审视和廓清认知，从而推进改革的深化发展。
一、民粹主义
伴随着“看病难、看病贵”的强烈呼声与解决之道的谋求，医保领域的“民粹主义”越发凸显，即把医保与医改混为一谈，将之视为求解老百姓看病问题的“要术”;同时，又忽略或放大了医疗保险“化解疾病风险”和“建立费用分担机制”的功能，将“保基本”的内涵逐渐或无限放大。这些来自社会各阶层的意愿、情绪和主张，不可避免地会深刻地影响着医保改革和社会舆论的走向。这些“主义”主要表现为以下几方面。
一是混淆了“医改”与“医保”的概念与内涵。将“医保”作为“医改”来进行认知假定，是“医改不成功”言论的关键病灶。“医改”的内涵在于通过建立覆盖城乡居民的四位一体的基本医疗卫生制度，满足民众的基本医疗需求。而“医保”就其角色定位而言，是以社会保险的形式将个人风险社会化。它既不是医药资源的直接分配者，也不是医疗福利的直接提供者，旨在强调公民的权责关系。其功能无非是为福利资源再分配提供一种实践途径。当然，从实践路径看，客观上，“两江改革”的确是拉了“医改”的虎皮，但只树了“医保”的大旗。
二是认为医保是解决医疗保障问题的全部。寄情于“高保障”，认为这是解决问提的灵丹妙药。这显然与当前“保基本”和“费用分担”的政策选择相悖。其一，即便在高福利的英国，至今医院门口仍然站满了排队等候的人群。同为发展中国家的阿根廷、乌拉圭试图通过“福利赶超”来体现社会平等，其结果只能是债台高筑。其二是保障公正的相对性问题。医保体系建构的理想状态是每一位社会成员都能从中找到适合自己的保障形式。事实上，违背发展规律，过早地人为提升某些群体的医疗保障待遇，可能会导致另外一些人群待遇出现螺旋式下降的态势。如此一来，也许又会出现民粹主义的新主张。即便是在医保体系内实现了民粹主义向往的“人人绝对均等”，那么，以是否能够买得起商业保险作为彻底划分穷人与富人的秩序建构，难道即为理想主义“社会国”的福利模式吗?
三是放大了“全民医保”的价值。“广覆盖”的意义在于减少社会排斥，促进社会融合，本质是解决了一个为谁服务的问题。将看病就医问题的失落一揽子归咎于有无医保，是相当激进的。“有钱付”不等于可获得适合的医疗服务。如果“政府监管+社会化筹资+团购医疗服务”能解决所有人的看病就医问题，那么基本医疗保障制度已覆盖12.5亿城乡居民的今天，我们应该感觉到“看病难、看病贵”沉疴将去的轻松，事实并非如此。
由此可见，以“已域”现象的发现作为依据，以“群域”的道德修辞作为结论的民粹主义主张，即便是对某些医保改革理论解释带来一定的修正作用，然而如果用其来指引社会政策，并影响 “民生共域”问题的走向，那么理智地解决一些问题将变得更为困难。正如社会活动家袁岳所说：“民生政策不能取决于民粹思想或者对民粹情绪的借用，而应该站在从长计议的角度为民众周全思考”。
二、供方剩余
所谓“供方剩余”，特指医疗保险作为第三方代表参保人购买医疗服务时支付意愿或效用偏好与实际支付水平间的差异。显然，制度设计是医保“供方剩余”的基础。有意思的是，长期改革路径表明： “供方剩余”从其表现形式来看，不管制度设计对保费控制“松”还是“紧”均会产生“契约失灵”。
在基本医疗保险制度改革启动之初，由于缺乏必要的基年、基线数据支撑，从零开始的起步政策是按全部医药费用来测算筹资标准并确定相应的参保单位及个人应负担的部分。对制度供给的过度稀释放大了筹资标准及负担比例，直接后果就是保险需求下降。尽管理论上用全部医疗费用作为衡量患者健康状况变化的结果标准是最好的，但是潜在需求与现实的落差，使得制度设计很难把握到可信的医疗保险供需价值的度量结果。
于是，我们转而采用投入标准。这恐怕也是我们今天“以收定支、收支平衡”原则的由来。设定“供给上限”干预的实质是要把最高限价规定地低于公众在需要时愿意为医疗服务消费支付的需求价格。但也许就是因为这个原因，在最高限价下，一方面是需求量总是大于供给量的，另一方面是医保基金支出的“刚性”约束线不可逾越，再加上现行制度设计在对医疗服务需求的异质性(不同类型、不同疾病的医疗需求价格弹性不一)、疾病发生概率的风险性、道德风险、逆向选择的控制办法上仍然捉襟见肘，我们今天看到的实际结果是制度内累计基金结余在不断增加，制度外个人负担加重，不可结算费用在上升。
不管是以全部医疗费用作为筹资依据的“消极”控制方法，还是“以收定支”明确界定支出上限的积极控制方法，医疗保险依靠自身决定何种规模的制度设计来平衡两组互相冲突的目标(即风险控制与避免浪费，维护公平与效率增进)都很困难。也许有人会提出：制度设计须适时修正偏差，减少误差范围。这种出发点是值得肯定的，但疾病发生后损失幅度的不确定性决定了供需关系始终处于不断的变化与调整中。如适合于某一时期、某一人的价格管制方法，不见得会适合于另一个时期、另一个人。这一事实又增大了发生供需误差的可能性。因此，笔者以为，医保“供方剩余”的认识所需考量的永远不会是如何做到尽善尽美，而是如何在顺应医疗卫生服务特有规律支配的情况下做得尽可能好，决策如此，监督管理亦如此。
三、老龄化缺口
所谓“老龄化缺口”问题是指在老龄人口的医疗保障问题中，社会总需求超过社会医疗保险总供给所产生的显性或潜在缺口。亟待回补的缺口有三：
一是政府兜底责任缺口。从横向比较看，医疗保险“以收定支”的制度设计，不同于养老保险财政兜底，显然政府对医疗保险责任缺失。诚然，医疗服务需求的无限性决定了政府不可能对所有的医疗保险项目资金实施包揽。但在老龄人口的医疗保障问题上，政府财政支撑是解决老龄化问题的保障力和公信力的基础。同为社会保障体系的重要组成部分，行为主体、目标取向一致，实施手段、交换原则不一致，必然会导致保障程度、运行的稳定性为代价。事实上，制度分层是导致许多社会问题的根源。由政府承担老人的医疗责任在美国、日本和许多欧洲国家均已成为选择性共识。
二是基金存续政策缺口。退休人员不缴费的政策设计使得“生者寡、食者众”，带来政策性亏损，进而造成医保基金隐性负担加重。有研究表明：如果退休人员适当缴费，则统筹基金支付能力提高。一般来说，退休人员缴费费率为2%，可使基金赤字出现时间平均延迟4.7年;退休人员缴费费率为5%时，可使基金赤字出现时间平均延迟12.3年。
三是老龄化风险回应缺口。年龄因素对于医疗费用支出的特殊性影响，在老龄化浪潮下对制度的冲击是不容回避的客观事实。据全国第五次人口普查统计预测，到2050年，我国65岁及以上老龄人口总数将达到3.36亿，占到总人口的24.3%。另据卫生部门调查显示，老年人发病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍左右。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上的疾病。针对老龄人口的专门性医疗保障计划的空白加深了基金风险存在的程度。
概言之，就是必须打破医疗保险体系内运行的高风险与外部风险分散方式不足的双重制约。笔者以为至少可以有两种选择：其一是延续“退休人员不缴费”的思路，尝试建立老龄人口医疗保障制度，明确规定在职时设立储蓄账户，退休后方可使用;其二是要求退休人员缴费参保，其参保费用可以用本人或直系亲属的养老保险金支付。
四、费用外生循环
医保“费用外生循环”突出表现为“有医保”后，医疗费用结构调整渐次生成的两种继生形态：
第一种是门诊费用挤占住院费用。在偿付能力有限的情况下，现行支付待遇设计多采用个人账户支付门诊或小额医疗费用，统筹基金主要承担住院大额医疗费用支出，且“基本险”与“大病险”的分水岭是以个人医疗费用累计发生额度作为依据的，门诊常见病、多发病等基本医疗的补偿比例要远低于住院高额大病医疗，显而易见这种费用控制的方法加深了门诊医疗向住院医疗转移的可能性。第二种是自费费用挤占制度内费用。现实的情况是制度安排下的目录供给结果有悖社会福利提供的合理程度。因为一边是个人卫生现金支出比例高(中国卫生总费用研究报告表明，2009年中国居民个人现金支出占卫生总费用比重约为40.4%，而国际经验这个比例应控制在30%左右是较为适宜的)，另一边是制度内医保基金大量结余(2008年全国城镇职工基本医疗保险基金累计结余为3432亿元，基金结余率达到112.9%)。
因此，从政策实施效果看，造成了今天“有医保”却解决不了保障问题;有大病险却解决不了大病问题;对社会弱势群体有医疗救助制度安排却完成不了托底的期待。那么，通过何种改变来使得医疗服务供需平衡是关键。可以探索的问题有两个：
第一是 “基本”与“大病”的界定问题。临床医学经验表明，对疾病治疗费用的控制不应因人的主观能动性而发生改变。疾病本无“基本”与“大病”之分，疾病的治疗费用只应与疾病本身的状况存在正相关关系，而与费用本身的高低无关。将医疗费用发生额度或偿付额度高低人为设置成“基本”与“大病”划分的依据，是从提供保险的角度出发，从经济学概念和医疗市场角度来分配资源、提供服务。如果从生命权的角度来衡量，事实上只有人群健康状况才是反映医疗需要的客观基础。随着医保制度改革向纵深发展，笔者以为，“统账结合”模式下医保资源配置的期权理念，在对“基本”与“大病”分担范围考量上，逐步探索推行按病种进行归类区分应该是一个很好的突破口。
第二是药品目录管理的遴选机制问题。目前我国采用的是准入法，而国外许多国家如英国采取的是排除法。英国卫生部主要通过药品价格管制法案控制药品在国民健康服务体系(NHS)中的销售利润率。与制药协会谈判所指定的药品目录为阴性目录，即不能报销的药品名单。为使处方行为与药品预算达到效用最大化，英国成立了国家卫生医疗质量标准署(NICE)，负责对新药和现存的治疗项目强制进行药物经济学评价，NHS则据评价结果将不具有成本效果的药品列入阴性目录。那么，我国能否按照这个方向逐步过渡?当然，必须处理好目录规模扩大后，不同种药品间的医保支付标准问题。
五、行政化倾向
所谓“行政化倾向”，主要是指体现在支付政策安排对医疗······(详见《中国医疗保险》2011年第2期)
