分析中国实施DRGs的必要性

　　社会保险法提出通过医疗服务协议规范医疗行为，以有限的医疗保险基金购买合理的医疗服务的指导原则，这标志中国将以社会契约的方式建立医患保的治理模式。对于一个习惯于服从行政(government)而缺乏治理(gover- nance)文化的中国来说，这是推动社会进步的选择。

　　1 从分担费用风险到制约道德风险

　　医疗保险基金的初级功能在于分担参保人的医疗费用，即算数加出纳的功能，中国部分地区已将分担率提升至70%-90%(农村居民医保分担率相对低)，几乎没有再提升的余地，继续往前走一步即陷入“破缸取水”的困境。中国医疗费用达到企业工资总额的8%，城乡居民人均医疗费用以20%的速度在增长(远高于CPI、GDP、社会平均工资、居民消费支出等)，但居民卫生总费用力支出占比仍然高达37%(OECD国家在10%-15%)。医疗保险基金的升级功能即按照医疗保障“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，在利益相关人(医患保)之间建立治理机制，将人均费用增长水平与经济社会发展的相关指标联动，确保医疗保险基金在中长期(5-10年)做到收支平衡。

　　哈维茨(Hurwiez)创立的机制设计理论中“激励相容”即指在市场经济中，每个理性经济人都会按自利规则行动，需要有一种制度安排，使行为人在追求个人利益时，与实现他人价值和公共价值最大化的目标相吻合。只要存在信息不对称，就必然存在道德风险，医生的道德风险将诱导患者需求和导致过度医疗。构建治理机制以约束医患行为成为医疗领域的重要议题之一，这个机制发生在医疗服务费用结算领域。

　　2 不同结算方式的治理功能比较

　　利益相关人的博弈区分两方博弈和三方博弈，医患保属于三方博弈范畴，但以往的结算方式均属于两方博弈。医保基金管理机构在替代参保患者的话语权，两方合一，将医生视为对立面，因而陷入困境。医生在控制信息和决策权的条件下，分别利用其与医保和患者之间的信息不对称之机，玩弄趋利游戏，或减少服务、或增加费用，无论项目付费、住院日付费、人头人次付费、总额控制付费，均像走风漏气的风箱，大有可乘之机。复合型付费方式在一定程度上减少了这种机会。但是，由于将医生视为对立面和简单控制对象，即使建立现场稽查队伍和联网监控系统，乃至医保医师档案、诊疗项目库、药品代码库、定点机构库等，也难免被医生钻空子。解铃还须系铃人，医疗服务首先是道德问题，其次才是医术和费用问题。只有在医生参与的条件下，就临床路径管理达成共识，且不断更新，才能建立医患保多方联动的治理机制。

　　3 DRGs是医、患、保联动的社会共识

　　按病种付费方式的起源地美国，称其为按诊断相关分组预付费(Prospective Payment System based on DRGs，DRGs-PPs)。DRGs-PPs是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定医疗服务补偿标准。DRGs结算方式具有如下特征：(1)属于医生介入的临床路径管理，其指标周延的好比用六块木板制作的风箱，可谓“风箱模式”，只要木板之间契合的很好，拉动风箱所产生的风力才得以十足。(2)具有医患保三方常和博弈和多方参与的社会治理功效，DRGs需要针对执行中的新情况逐年修订，并达成社会共识。DRGs源自美国，已经历了六代发展，每期均具有不同特点和内容(见表2)。

资料来源：作者依据郭富威(2006)文献整理。