医保支付制度改革要做到“五个明白”

　　推进医保支付制度改革要坚持有力与有序的统一。在审慎思考、精心设计方案的基础上，河南省省直支付制度改革选择了以下路径。

　　(一)“学明白”，借鉴先进经验。一是把“十二五”医改规划关于付费制度改革的指向、三部门意见的精神学深学透;二是深入总结我省新乡、洛阳先期试点的成功做法，重点分析了试点中存在的问题;三是考察学习上海、杭州、广州等地的先进经验，吸收借鉴这些地区的改革路径。在“学明白”的基础上，以省人社、发改、财政、卫生四厅委名义出台文件，在全省拉开了付费制度改革大幕。

　　(二)“想明白”，周密设计方案。为落实好四厅委付费制度改革的意见，充分考虑到省直参保职工中公务员多、定点医疗机构层次高等实际情况，省直经办机构组织力量历时8个月，对80家具有住院服务资格的定点医院的出院结算人次、次均住院天数、住院总费用、住院统筹基金支出总额等40多项医疗服务统计数据、质量管控指标数据和医疗机构设施、设备、规模数据进行了测算，共采集数据13500个，绘制各类图表370幅。在科学论证的基础上，精心设计实施方案，由省人社、发改、财政、审计部门就省直支付制度改革联合下发文件。其核心要义有三项：一是确定了预分总额简明计算公式，即：预分总额=年度统筹基金总额控制额度-预期门诊慢性病、丙肝阳光计划、家庭病床、非定点就医统筹基金控制额度-风险准备金;二是明确了风险准备金为年度统筹基金总额控制额度的10%，主要用于实际的合理医疗费用超预分额度后的风险分担;三是明确了医疗机构预分额度确定办法及风险分担办法，即以定点医疗机构近三年统筹基金发生额(扣除不合理费用)占所有定点医疗机构近三年统筹基金发生总额(扣除不合理费用)的比例为系数，参考合理的出院结算人次、人头人次比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用等指标，乘以预分总额度，即为本定点医疗机构预分额度;实行按次均限额、床日付费的定点医疗机构参考同级同类定点医疗机构平均费用确定份额;定点医疗机构年度基本医疗保险统筹基金发生费用超出或低于预分额度部分，在对该医疗机构年度服务人次、次均住院费用、人头人次比、个人自付比、重症患者所占比例、转诊转院率、是否推诿患者、参保患者满意度等指标进行考核的基础上，根据统筹基金运行情况和医疗机构承受能力，按照风险分担及结余共享的机制，对低于预分额度的合理费用进行共享，对超出预分额度的合理费用进行分担。

　　(三)“讲明白”，方案落到医院。为使定点医疗机构理解改革，支持改革，推进改革，加快支付制度改革实施方案落实。2012年初，省直医保经办部门对80家具有住院资格的定点医疗机构的300余名主要负责人和医保办(科)主任(科长)进行了集中培训。一方面，讲明白支付制度改革是形势所迫，大势所趋，职工所盼，政策所向，是医疗保险和医疗机构共同发展的需要;另一方面，讲明白支付制度改革的总体原则、改革内容、计算方法、推进步骤、基金的支持与保证等。

　　(四)“做明白”，全程跟踪监管。一是修订完善医疗服务协议和医疗服务考核办法，引导医疗机构在支付制度改革中增强自我管理、自我约束意识，建立内控管理机制。二是定期通报定点医疗机构围绕支付制度改革所采取的措施、费用控制情况和自我管理动态。同时进行参保患者满意度调查。三是进行阶段性评估，根据支付制度改革出现的推诿患者、降低服务质量、转嫁费用负担等不规范行为，规范支付方式改革住院服务管理，明确规定：患者因被推诿而在其他医疗机构发生的医疗费用由推诿患者的医疗机构负担，并从次年的预分额度中扣除相应额度;情节严重的暂停相关病区或医疗机构的医保服务。

　　(五)“算明白”，核算公平公正。建立健全谈判机制，本着平等协商、公开透明、尊重历史的原则，就额度预分、监管考核、风险分担、年终结算等进行充分协商，达成共识。在结算中坚持两个原则：第一，钱随人走的原则，对2011年及2012年因医疗机构规模扩大、服务水平提高等原因造成的住院人次合理上涨部分增加相应额度;第二，合理分担共享原则，对预分额度的合理超额部分及合理结余部分按规定进行分担或共享。