介绍鄂州城乡医保整合之道

　　湖北省鄂州市城乡医保整合到人社部门5年来，在扩大参保覆盖范围、提升保障水平等健全全民医保体系的改革中，发挥了显著的促进作用;在公立医院改革、实施一般诊疗费制度等医改中的基础性作用显著增强。其根本原因是在管理体制归属、分担责任坚守、把握医保与医改的关系等方面选择了符合科学发展观的整合之道。

　　一是统一归属人社部门。鄂州市是湖北省综合改革试验区。早在2007年，市委市政府就提出在全省率先实现包括医疗保险在内的城乡一体化发展战略。2008年8月，市政府批准城乡医保一体化改革方案;9月1日，正式将卫生部门管理的新农合整体移交人社部门，由市医疗保险局统一经办管理医保业务，在行政与经办层面理顺了管理体制。

　　二是同步提升统筹层次。鄂州下辖三个县级行政区、两个开发区和三个市直管的街道办事处。为避免因此造成的医保待遇差别，在城乡医保整合时同步实施了市级统筹。基金管理、政策制定、经办管理、定点管理、信息系统等实现了全市统一。不仅提升了运行效率，而且极大地增强了基金抵御风险的能力。

　　三是统一推进门诊统筹。2010年，实行“市级统筹管理、乡镇(社区)独立核算”的城乡居民医保门诊统筹管理体制。市区参保居民可就近选择一家定点医疗机构作为自己的门诊统筹约定医疗机构，乡镇参保居民可在户籍所在地的乡镇卫生院或村医务室就诊。参保居民门诊就诊的报销比例一档为35%、二档40%，年门诊统筹最高支付额一档200元，二档300元。全市城乡居民医保门诊统筹覆盖率达100%。2012年度，参保居民门诊就诊175.13万人次，支付门诊统筹基金2106.46万元;门诊特殊病、慢病全年报销430人次，统筹基金支付50.93万元。

　　四是统一调整住院待遇。坚持“统筹兼顾，守住底线，梯次结构，删繁就简”的政策调整原则。一是统筹兼顾各档次间的待遇平衡。根据两个档次筹资标准的不同，建立了缴费与待遇挂钩的梯次待遇体系，缴费越多、待遇越高。二是坚持共同分担机制。遵循“医疗保险”而不是“医疗福利”的制度模式，始终守住最高待遇支付标准，自付水平原则上不低于20%的底线。三是通过医保政策设计，引导群众合理就医，住院费用报销比例在市内乡镇卫生院、一级医院、二级医院、三级医院及市外医院呈梯次降低，促进形成“小病不出乡、大病不出市、难病不出省”的良性就医格局(见表1、表2)。2012年，在二级及以下医疗机构住院的参保城乡居民为10343人次，占全年各等级医疗机构参保住院患者总人数的71%，比2009年的59%提高了12个百分点。四是在制度设计上力求简单明了，通俗易懂，便于操作。

　　五是统一基金管理办法。首先是明确筹资主体，由市政府统一领导，区(乡、镇)和街道办事处是收取城乡居民医保费的责任主体。其次是明确工作经费，市财政按缴费总额的4%对区、街道另行安排专项工作经费。第三是明确对城乡特殊群体的补助，市政府统一对低保人员、重度残疾人员、低收入家庭老人等特殊群体安排参保补助。以2012年为例，上述几类群体共57315人，参保补助资金共660万元全部落实。第四是加强基金管理，建立了“医院用钱不管钱，医保管钱不拨钱，财政拨钱不用钱”的基金管理新模式。2011年，全国两会“1号提案”对鄂州这种分权制约的管理模式给予充分肯定并建议在全国推广。第五是将民政医疗救助服务窗口与医保服务窗口合并，对城乡居民提供“一口式”服务，并实行医前、医中、医后及临时救助方式。2012年，享受医疗救助的城乡居民共有1573名，其中农民852名，共支付救助资金315万元。