不宜用行政手段推广商业健康保险

《医改要防止颠覆性错误》一文(见2015年2月6日求是网)中提到，医疗保险商业化、医疗服务市场化、医药利益集团固化是医改的主要危险。其中，对于后两条已经有不少讨论。而医疗保险商业化的风险，还没有引起充分重视。医疗保险是管“钱袋子”的，保险出了偏差，就会从源头上损害整个医疗卫生体系。从国内外理论和实践来看，商业医疗保险只能作为医疗保障体系的补充，并加以严格监管，如果医疗保险走上商业化道路，将导致医疗费用高涨、公平性下降，带来经济和社会风险。

我国把商业医疗保险作为多层次医疗保障的必要补充，是需要的、有益的，这也是许多国家的做法。但是，商业保险是市场行为，应该发挥市场的决定性作用。但目前的一些思路，过于夸大商业保险的作用，特别是个别地方和部门通过行政手段鼓励商业健康保险发展、利用基本医保基金购买商业保险的做法，已经偏离了中发[2009]6号文件把商业保险作为补充的定位，将导致严重风险，亟待得到纠正。

一、关于我国商业健康保险的几个基本事实

发展商业保险究竟好不好、该不该?首先要用事实说话。这里讲几个基本事实：

事实之一：商业健康保险赔付支出仅占保费收入的36%左右。

也就是说，参保者交给保险公司一百块钱，到头来报销的费用平均只有三十六块钱。这个数字是根据2015年2月10日《解读关于加快发展商业健康保险的若干意见》的新闻报道中提到的两个数据计算的。其中介绍：“2014年，我国商业健康保险保费收入达到1587亿元，同比增长41%”，也就是说，2013年保费收入为1126亿元。这篇材料在另一处又介绍：“我国商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比为1.3%”，而2013年全国卫生总费用是31661.5亿元，其1.3%就是411.6亿元。也就是说，2013年，全国商业保险公司一共从顾客手里收取健康保险保费1126亿元，但其中用来报销给顾客的只有411.6亿元，仅占36%。

从理论上说，保险的作用是“互助互济”，一个保险机构所收取的保险金，理想状态应该接近100%用来支付给患病的投保者才对。政府举办基本医保秉持的就是“收支平衡、略有结余”的原则，收多少，报多少，不留或少留结余，为此基本医保的经办机构和人员费用是由财政另外拨付，而不能把群众缴纳的保险费作为医保机构的收入。但商业保险公司没有这个限制，商业保险的目标是利润最大化，结果就是其赔付支出只占保费收入的36%，把保费三分之二的“大头”变成了自己的结余，转化成了收入和利润。(即使考虑到一部分商业医保是积累性的，这个比例也是太低了，因为我国商业保险已经有十多年快速发展历史，长期保持如此低的赔付率是不合理的)。从这一点上看，商业保险的所谓“保障效率”远远低于基本医保。

事实之二：一些地方用基本医保基金购买商业保险(称为“居民大病医保”)，提高了少数患者的报销比例，但这主要是由于政府提高医保筹资标准带来的，并不是因为引入了商业保险。

我国个别地方，从基本医保基金中划出一部分购买商业保险。参加基本医保、得了某些特大疾病的患者，除了可以获得基本医保的报销，还可以获得商业保险的报销。对于这部分患者，他们享受的报销比例确实比以前有所提高。这也是大力推广商业保险的观点所持的主要理由。

但问题是，“大病医保”提高了重症患者的报销比例，但这主要应该归功于政府提高了基本医保的筹资标准。如果政府没有提高基本医保筹资标准，那么一部分“大病医保”患者报销水平提高，必然以其他的投保者受益水平普遍降低为代价。因为，羊毛出在羊身上。基本医保基金既然划出来一部分钱来购买商业保险，那么剩下的用来承担基本医保功能的基金额度必然就减少了，患病但是又不够大病条件的那些患者(这是多数人)能够报销的资金来源就减少了。

当然，重症患者确实也需要提高报销比例。但问题是，按照上面这种做法，重症患者报销水平的提高，并不是因为引入商业保险的功劳，而仅仅相当于在原有的基本医保基金内部报销政策进行了调整。重症患者受益水平的提高，和商业保险之间并没有因果关系。只要政府补助水平增加，不管有没有商业保险，报销比例都会增加。个别地方还是用过去多年积攒下来的医保结余购买了商业保险，所以看起来这一两年报销比例增加了，这也不是商业保险的功劳，而是由于把多年来积攒下来的家底吃掉了。以后呢?总不能年年都卯吃寅粮。

也正是因为如此，所以在各种保险公司宣传商业医保好处的材料里，只是强调享受到大病医保那部分人报销比例的提高，但是都没有分析这部分报销比例的提高是归功于政府筹资水平的增加还是商业保险确实起到了控制费用、降低成本的作用，人群总体的报销比例是比没有引入商业保险的情况下是高还是低。这些数据是很容易获得的，我们希望有关部门能够公布商业保险经办基本医保之后的详细数据变化，以便社会监督。

依靠商业保险，还容易造成政府推卸责任。我国基本医保的报销水平确实不高，一些地方发展商业医保，是为了解决这个问题，出发点是好的。但是，商业医保公司自己不可能拿出来真金白银补充到医保基金当中，相反还要从中获得一部分利润，怎么可能仅仅依靠商业医保就全面提高医保报销比例呢?要提高医保报销比例，根本的办法是提高政府筹资水平、同时加快公立医院改革，降低不必要的支出、控制医疗卫生费用过快上涨。如果接受了“商业医保经办大病保险就能提高报销比例”的错觉，就会在客观上造成推卸政府责任。

事实之三：一些商业保险公司希望利用经办基本医保的便利，获取患者个人信息，销售商业保险产品以扩大盈利，这将出现严重的“逆向选择”问题，进一步破坏医疗保障的风险分散机制。

商业保险是一个经典的市场失灵领域，所以才在多年历史中，逐步从医疗保障的主体地位，演化成补充地位。目前世界上医疗保障效率和公平性较高的国家，都不是商业保险为主的国家。而商业保险比例最高的美国，则是成本高、效率低的反面典型。

商业保险的市场失灵，突出表现在其“撇奶油”行为。即，商业保险公司出于利润动机，挑选那些收入高、身体好的人参保，而把收入低、患病风险高的人排除在保障之外。这样，参保者缴纳大量保费，这些保费转化为保险公司的利润，而不能用到那些真正需要保障的老弱病残身上，这部分老弱病残还要政府另外建立一个保障体系。这就导致整个医疗保障体系费用高、保障效率低，最典型的就是美国。

因此，为了防止商业保险公司“撇奶油”，西方国家也往往通过严格监管，禁止商业保险根据消费者的收入和健康状况，进行有选择性地销售保险产品，出现“逆向选择”的问题(即对没病的人拼命推销保险，真正有大病的人买不到保险)。而我国这样的做法却反其道而行之，商业保险公司经办基本医保，就可以获得基本医保的患者个人信息，且不说这可能侵犯公民隐私，仅仅从经济后果上说，这就将导致保险公司完全有条件地通过所谓“精算”，有选择性地针对消费者开发“多样化产品”，从而搞“逆向选择”，最大化自己的保费收入，最小化赔付收入。

一些学者也在替保险公司研究“大病医保的盈利模式”，这是其他国家想尽一切办法来制止的做法，我们反而有人主动推动。这将进一步破坏医疗保障机制、增加患者负担，降低保障水平，走上美国那样、商业医保拖累整个医疗保障体系的邪路。

事实之四：商业保险公司希望有关部门对购买商业保险费用进行税收减免，这实际上是“劫贫济富”。

能够有力购买商业保险的主要是高收入人群、商业保险保障的主要是非基本医疗需求，而我国基本医保的保障水平还很低。据国务院发展研究中心 2013和2014年对居民入户调查，职工医保、居民医保和新农合的平均报销比例只有52%、44%和36%左右，弥补不了费用快速上升给患者带来的负担。在这种情况下，本应该增加对基本医保的投入。而现在一方面财政增速下降、对基本医保的投入增速下降，另一方面却对于属于非基本需求的商业保险实施税收减免，这就等于拿了本来可以给大多数参保者提高保障水平的财政收入去补贴少数高收入人群，是典型的“劫贫济富”，不符合医疗保障的原则。

二、国际经验表明，政府不宜鼓励商业健康保险发展

反面典型是美国。一些人把“美国的商业保险份额占医疗总费用37%”作为支持发展商业保险的证据。事实恰恰相反，美国商业保险的份额过高、影响过大，导致美国医疗保险至今未能实现全覆盖，政府和患者负担畸高，成为美国医疗体制的毒瘤，是阻碍美国实现人人享有基本医保的因素，是坏事而不是好事，是教训而不是经验。

在这里，我们完整引用2007年美国哈佛大学萧庆伦教授在我国医改领导协调小组召开的中国医改研讨会上的发言，他说：

“商业健康保险只能做补充作用，政府不应该通过税收或者免税的方式对商业保险进行补贴。世界上是有经验的，什么样的人能买商业保险?有钱人买，你为什么把税收用来补贴有钱人呢?美国从1924年开始办商业保险，而且用免税的方式鼓励大家参加商业保险，结果很遗憾，到了1965年，老年人买不到保险，美国退休教师的工会给退休教师买健康保险，没有公司愿意卖。但实际上，残废的、有病的人是最需要保险的。我们做过调查，1%的人使用了25%的卫生总费用，而10%的人用了60%的卫生总费用，如果保险公司为了盈利，把这1%的人排除了，就可以节省25%的费用，这种选择叫做风险选择。美国尝试过商业保险，后来老年人没有保险，身体坏的人没有保险，穷人更没有，怎么办呢?逼上梁山，1965年办了Medicare和Medicaid(按：穷人和老人医疗保险)，花费了47%的卫生总费用，但同时还有4600万人没有健康保险。商业保险是把健康状况最“坏”的人群那一块留给了社会，同时有钱人又不肯通过税收来给穷人支付医疗费用，这是美国政治上的一个大缺点”。

从实践上看，美国商业保险所占比例过大，使得商业保险公司成为利润率最高的行业之一，攫取了大量本来可以用于医疗保障的资金。同时却破坏了医疗保障风险分散体系的完整性，国家不得不另外建立一个面向老年人和穷人的医疗保障体系。这两套体系叠床架屋，使得美国的卫生总费用占GDP达到18%以上，是英国、法国等以社会保险和公立医院为主国家的两倍以上，但是健康水平、保障绩效和群众满意度都低于这些国家。过高的医疗费用还给美国经济带来沉重负担，金融危机前1/3中小企业因医疗费用过高而破产。其中商业保险有很重要的责任。

欧洲一些国家保留了商业保险，但是进行严格的管制。以德国为例，德国是世界上最早举办医疗保险的国家，商业保险一度占据重要地位。2007 年之前，德国的社会保险主要是由商业保险公司经办的，但问题是医疗费用增长过快、不同保险公司条块分割严重，缺乏统一协调合作、效率低下。2007年之后，进行的改革包括：整合各类医疗保险基金，举办强制公共医疗保险，实现全民覆盖。对于尚保留的商业保险进行严格管制，2009年开始，德国规定私人医保公司必须提供和公共医疗保险的待遇相似、保费不超过公共医保标准的基本保险项目;并且，对于有意投保者，保险公司不得拒绝接受。

三、如何让商业保险真正有益于医改?

大力发展商业保险、利用基本医保基金购买商业保险，必须有严格的制度设计，才能真正惠及老百姓。但是不能过高估计商业医保的作用。从国内外的实践来看，商业医保的份额扩大，既不能提高保障效率，也不能提高保障的公平性。从世界上看，没有一个国家是通过提高商业保险的份额解决医疗保障问题的，没有一个国家商业保险的成本低于基本医保。特别是随着经济进入“新常态”之后，财政收入增速下降，如果放任医疗保险走向盈利性、商业性的轨道，就将进一步推高医疗费用、破坏保障的公平性和可持续性，带来医保基金入不敷出的风险，也给患者带来沉重负担。这些年来在基本医保、基层医疗方面所做的大量努力，都会被抵消。

要避免这种偏差，应该从几个方面入手：

第一，思想上要正确认识商业保险，避免迷信。西方国家有一定比例的商业保险，美国的比例还较高，这是历史形成的。因为西方国家是先有的商业保险、后有的社会保险。但历史形成的未必就是合理的。像美国，并不是没有意识到商业保险的问题，只是由于商业保险已经形成了强大的利益，难以调整。我国本来已经建立了全覆盖的基本医保，这是一个制度优势，本应当继续巩固，而不是反其道而行之，通过发展商业保险来削弱和侵蚀社会保险的制度。

第二，一些地方政府和部门应该回归到“保险业监督管理”的角色，而不能用行政手段推动商业保险发展。商业保险是非基本需求，是市场行为。按照社会主义市场经济的要求，政府部门不宜用“有形的手”来推动商业保险的发展，更不能把商业保险市场的增长作为保监会的政绩。如果这样的话，就不可能从人民利益出发，真正尽到监督管理的责任。

第三，对“居民大病医保”的效果进行第三方评估，数据向全社会公开。对于试点地区，商业保险公司到底收了多少钱、报销了多少钱，成本是多少，利润是多少，基本医保基金收了多少钱，报销了多少钱，报销比例是多少，要把详细的数据向社会公开，接受第三方的评估和社会监督。不能由保险机构“既当裁判员又当运动员”，自己评估商业保险的效果。

第四，商业保险公司参加医改，经办基本医保，是可以鼓励的。但是，必须单独成立医保经办企业，只提供经办服务。经办企业和原商业保险公司必须脱钩，不能有任何经济联系，更不允许经办企业把医保患者信息提供给商业保险公司，不允许“搭车卖保险”，把患者信息用于营销和盈利。医保经办企业作为政府购买服务的对象，必须实现充分竞争，公开招标，财务信息透明公开。