赣州市医疗保障局石城分局：多举措助力筑牢医保基金安全网

      医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关所有参保人的切身利益，自2024年1月起，赣州在全市范围内建立医疗保障驻院巡查制度。2024年2月，赣州市医疗保障局石城分局和中国人寿保险公司联合出台了驻院巡查工作方案，按要求组建驻院巡查队伍，经多次培训熟练掌握医保政策及医疗卫生相关知识后进驻定点医疗机构进行多方面巡（调）查工作，为维护医保基金安全再助力。
      一是加强参保人员身份核实。在开展病房巡查时，根据定点医疗机构系统中记录的人员基本信息，结合参保人的社保卡等进行身份审核，认真对参保人员姓名、性别、人员类别等进行核实并对报销资格进行审查，防止冒名顶替住院。
      二是加强诊疗行为监管。对定点机构是否存在低标准入院、重复收费、超标准收费、过度检查、过度治疗等进行审查。同时，核查参保人员门诊特殊慢性病认定、贫困人口享受低保待遇等。
      三是加强意外伤害调查。以意外伤害调查为抓手，通过询问、调查相关住院记录等方式审核参保人员是否为工伤或有第三方责任人进入医保报销的情况，从源头上防止工伤或存有第三方责任人进行医保报销的情况。5月以来，通过开展意外伤害调查，发现3例因工伤入院患者进行医保报销。通过电话沟通并解释政策，三名参保人已返回定点机构冲销住院费用，共计退回医保统筹基金4.37万元、大病基金0.5万元，及时防范了基金支付风险，守护了参保群众的“看病钱”“救命钱”。