淮安市清江浦区： 基金监管“四覆盖”守好人民群众“救命钱”

淮安市清江浦区医保局坚持高位谋划、精准施策，扎实开展医保基金监管各项工作，严厉打击欺诈骗保，织密织牢医保基金安全防护线，守好人民群众“救命钱”。

宣传培训全覆盖，巩固高压态势。通过召开政策培训会，播放宣传动画短片等多种方式，切实提高医保定点医药机构及参保人员行业自律意识和个人守信意识。通过张贴宣传海报、发放宣传折页、电子屏宣传等载体，宣传“打击欺诈骗保”知识。针对行政执法人员开展业务培训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、行政执法规范性等，通过以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。

监督检查全覆盖，实现快查严处。通过开展定点医疗医药机构全覆盖检查回头看，对辖区内“两定”机构实现全方面督查。针对医疗机构，聚焦串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为；针对零售药店，聚焦盗刷医保卡、将保健品串换为医保药等违规行为；针对参保人员，聚焦隐瞒工伤事实申请医保报销等骗保行为，发现一起处理一起，及时追缴违规医保基金督促其及时整改。

综合监管全覆盖，汇集部门合力。坚持问题导向，强化部门联动，促进多部门建立医疗保障基金监管长效机制。加强与区卫健委、市场监督管理局等部门的信息交流，积极联合执法，充分发挥各自的优势和力量，协同发力、互补短板，对定点医药机构违法违规行为进行全方位监督。针对检查中存在的进销存不规范、病案审核违规等问题，要求医药机构立即整改。2023年完成定点医药机构全覆盖检查，检查覆盖率为100%。

“线上”监管全覆盖，提升监管水平。充分发挥数据的生命力，为现场稽核检查和打击欺诈骗保提供数据支撑，健全监管新模式。一是实现智能监控全覆盖，利用智能监控系统大数据分析，线上生成日常稽核疑点线索，线下稽核取证，形成日常稽核工作闭环。二是确定稽核领域及稽核清单，对不同类型、不同级别的定点医疗机构开展医保大数据筛查，及时分析研判疑点信息，提高稽核精细化、靶向化水平。