江苏金湖医保局：做好医保基金“守门员”

医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。习近平总书记强调，不能让医保基金成为“唐僧肉”。医保基金结算工作是医保基金使用支付的最后一环，也是关键一环，今年以来，江苏省金湖县医疗保障局通过完善机制、强化审核、严格对账等方式，强化医保基金结算工作，做好医保基金“守门员”，用好群众“看病钱”“救命钱”。
完善机制，构建“骗不了”的“病毒库”。修订完善《金湖县医疗保障局内部控制制度汇编》，坚持用制度管人、管事、管基金，确保经办机构自我管理主体责任到岗到人。制定《商保机构派驻人员考核办法》，对因工作失误造成基金“跑冒滴漏”的，扣减其绩效工资并缴入基金中，情节严重的加大处罚力度直至辞退。落实基金运行分析机制，每月针对结算工作中发现的异常数据，及时发出预警函，约谈定点医药机构负责人；每季度召开基金运行分析会，查摆问题、剖析原因、研究制定整改措施。
强化审核，锁牢“不敢骗”的“保险柜”。落实“二三四”审核机制，线上审核病案，实行“双人阅卷”；线下审核病案，聘请专家组先行审核，稽核人员复核，今年以来，线上审核病案100多份、线下审核病案500份，追回医保基金9万多元。零星报销实行“三审”，对有疑点的，组织人员“会诊”或外出调查，经核实后拒付或移交公安机关，今年以来，核查疑点18件拒付7件，总费用达12万多元、移交公安机关1件。结算支付表格实行“四审”，每项审核环节均实行双人审核。
严格对账，织密“不能骗”的“防火墙”。每月下旬，结算科与定点医疗机构对核对上月账目无误，经定点医药机构签字盖章后结算制表支付；财务与定点医药机构对账，定点医药机构签字盖章后报经办机构财务科备案；财务与收入行、支出行对账，将收入单、支出单留存备查。每年年初，结算科、财务科按照上述方式再次对账，为上年度基金使用绩效评价和年终清算打好基础。今年以来，该局共组织对账10余次，确保基金账目清晰，支付安全。