漯河市医保局率先实现医保智能监管事前提醒功能上线运行

漯河市医保局创新探索医保基金监管与服务效能提升相融合，在事中审核、事后监管的基础上，在全省率先实现基金监管事前提醒的使用，有效识别医疗机构触发规则的不合理医疗行为，构建全环节监管的基金安全防控机制，促进监管和服务水平双提升。

抓重点，专班推进重实效。漯河市医保局充分认识医保智能监管事前提醒功能上线工作的重要性和紧迫性，统一思想认识，成立工作专班，迅速明确工作重点，加快医保智能监管系统接口改造，加强智能审核系统应用与医保稽核、行政指导的有效衔接，全面提升医保智能审核水平，更大力度保障全市医保基金安全、健康、高效运行。

全覆盖，智能审核强依托。积极推进全市定点医药机构接入智能审核子系统工作，确保医药机构全量结算数据百分百纳入智能审核范围，智能审核已覆盖全市所有具有住院资格的定点医疗机构，有效遏制了定点医疗机构违规使用医保基金的行为，为事前提醒功能的上线运行与规则的修订完善奠定坚实的基础。系统上线以来，漯河市通过智能审核系统完成数据审核9.27万条，累计拒付违规医保基金380.44万元。

解难题，齐心协力促上线。全面排查梳理全市定点医疗机构在智能监管系统测试上线中的难点和问题，建立事前提醒微信群，梳理问题清单，帮助医药机构查找问题原因，及时逐项解决。组织稽核监督科、信息科业务骨干到试点医疗机构进行业务测试，建立虚拟住院病历，在工程师的远程指导下开具“超出医保支付范围”的药品进行违规触发测试，查看规则触发预警情况，调取后台运行日志，对比接口改造规范，优化智能审核系统，顺利实现诊疗场景违规行为预警的触发。

严把关，完善体系提效能。在智能监管系统中设置87条事前提醒规则，医生发生诊疗行为时，智能审核对医嘱进行分析，一旦触发违规规则，系统实时提醒医生违反医保规定的内容，警示可能存在的违规风险。事前提醒功能的上线启用，助推全过程监管体系建设，从源头上规范了医疗服务行为，让参保群众享受到更加规范合理的医疗服务。目前，漯河市已完成智能监管事前提醒系统测试上线的定点医疗机构11家，实现上线运行9家，累计触发提醒55.03万次，其余定点医疗机构均在有条不紊完成接口改造与测试上线工作。