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走进新时代的重庆奉节，品千年文脉，映诗城底蕴；感受新发展中的奉节医保，享暖心服务，见为民初心。2023年，奉节县医疗保障局（以下简称奉节县医保局）聚焦医疗保障高质量发展，把“民生所盼”变为“民生所赞”，不断刷新着幸福奉节的新成色，书写着民生账本的新厚度，在中国式现代化新征程中积极展现出医保新担当新作为。
一、党建统领放大招
主题教育有“深度”。奉节县医保局注重党建和医保工作双融合、双促进，实现党建和业务工作的同频共振，不断提升服务效能。坚持政治理论学习，开设周五课堂，支部书记带头讲党课，党员现场交流学习心得，学习覆盖率100%。抓好廉政警示教育，坚决执行《奉节县机关事业单位纪律作风“十强化十严禁”》，开展“以案四说”警示教育。
作风建设有“硬度”。严抓作风管理，制定《考勤制度》《服务大厅管理办法》《平时考核制度》等制度，加强队伍管理。坚持民主集中，修订《奉节县医疗保障局议事规则》，严格执行“三重一大”，做到科学、民主、依法决策。
服务群众有“温度”。开展“减证便民”工作，将36个公务服务事项证明材料由116件减少至62件。优化医保经办业务，将群众市外手工报销工作下沉至乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心，让群众少跑路，做到即收即审、提速复审，2023年收审城乡市外手工报销1530份，已拨付统筹报销基金508.69万元。
二、基金监管出新招
奉节县医保局多层次、全方位推进重点领域专项整治，持续推动日常监管、智能监控常态化，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。集中宣传，大力营造全社会关注支持、广泛参与医保基金监管工作的浓厚氛围。
当好基金“守门员”。聚焦数据审核，把基础业务做精做深。定期对定点个体诊所和村卫生室的基金发生情况进行分析，重点关注全县基金发生排名靠前或者增幅异常的医药机构，提前锁定疑似违规数据。对存在超限制用药、超限诊疗等违规行为的医疗机构，采取扣除医保基金费用处理。不定期开展专项治理，依托医保信息平台疑点数据分析，加大基金监管力度，对搭车开药、超量带药、超范围检查等违规行为依法处置。畅通监督举报渠道，公布监督举报专线，动员慢性病患者参与医保基金监督，针对自己在就医中的评审准入、治疗用药、不规范诊疗等情况进行监督举报。
拧紧基金“安全阀”。聚焦常态监管，把重点工作抓好抓牢。始终保持高压态势，规范监管，加大对定点医药机构医保基金使用情况的检查力度，2023年网络审核扣款约451万元，系统事中审核推送疑点人工复审率达100%，追回违法违规使用医保基金462.17万元（含自查费用）缴纳到医保基金专户。针对性开展监管。对审核发现的疑点数据，及时通过现场核查（含三方检查）、提取门诊处方或进销存台账等方式进行查证核实并按相关规定处理，持续保持打击欺诈骗保高压态势。2023年处罚医疗机构199家，暂停服务协议管理医疗机构1家，自主注销解除服务协议医疗机构10家，对涉嫌欺诈骗保行为移送公安监察机关依法处理，其中公安立案侦查4起，涉及7人和1家民营医疗机构。
三、经办服务有妙招
奉节县医保局聚焦医疗保障民生领域“难点、痛点、堵点”问题，精准发力，着力打造群众满意的公共服务体系，切实提升医疗保障经办服务水平。
当好政策“宣传员”。奉节县地处渝东北，幅员面积4098平方公里、总人口超过107万，人员居住分散，群众办事极为不便，无法享受优质高效便捷的医保公共服务。根据这一现状，实现医保经办服务就近办理。明确、细化各乡镇（街道）社保所医保工作职责，积极探索医保业务广泛在基层开展，选取“一镇四街”作为试点，将医保公共服务触角延伸至基层“末梢”，将医保政策送到离群众最近的地方，让群众在家门口即可享受医保公共服务。2023年，收审城乡市外手工报销1530份，已拨付统筹报销基金508.69万元，并开展业务培训8场次。累计办理“两病”94037人次、统筹报销2087.85万元，经抽查，办理合规率达99%，就诊群众实现当场“即诊即办即享受”，受到群众热烈欢迎。
“现在再也不用担心看病贵、吃不起药了，国家政策真是越来越好了”。家住奉节县永安街道的居民匡大爷高兴地说。匡大爷2022年10月到奉节县某卫生服务中心体检发现血糖高，医生建议后续到医院门诊检查确诊后可办理糖尿病慢病卡。因年纪大忘记该事情，匡大爷自己在县内多个药店全额自费购买降血糖药物，发生医疗总费用 900余元。2023年以来，奉节县医保局深入各乡镇（街道）开展特慢病卡集中诊断办理暨医保惠民政策宣传活动，2023年11月，匡大爷在鹤峰乡走亲戚的路上听到了宣传，他当场办理成功糖尿病慢病卡。2023年12月7日，在医院就诊中，发生医疗总费用128.04元，医保报销115.74元，自己现金仅支付12.3元，实际报销比例达90.39%。
传播医保“好声音”。加强基层医保经办服务能力建设。组织召开全县乡镇社保所、定点医药机构相关经办人员业务培训会和政策宣讲会，对医保服务事项和医保信息系统进行系统培训，实现相关人员培训全覆盖，不断提高基层经办人员的业务能力和素质，确保下放、延伸事项“放得下、接得住、管得好”。2022年—2023年，各乡镇协助开展医保基金监管检查工作348次，取得良好效果。
经办窗口“规范化”。健全经办服务体系，按照属地管理、分级负责原则，制定《进一步明确乡镇劳动就业和社会保障服务所医保职责通知》，在33个乡镇便民服务中心、社保所设立医保窗口，配备1到2名专职医保工作人员。建成县、乡、村（社区）“三级两卫”医保经办服务体系，实现医保经办业务“身边办、随时办”，医保服务站点品牌效能大幅提升。加大医保服务示范点创建力度，以全市医疗保障示范点创建工作为契机，在县域范围内开展示范点申创工作，选定县人民医院、县中医院2家作为医疗保障定点医疗机构示范点，选定10个乡镇（街道）、1个社区作为医疗保障基层服务示范点，精准对接群众医保需求，赋能医保基层服务平台，进一步激发经办机构人员干事创业热情，带动完善全县医保经办管理服务体系建设。
经办服务“零距离”。搭建一张汇聚县、乡、村、卫生院（室）、医疗机构为一体的医保专网，医保参保、就诊住院、费用报销等数据一体可查、全时可办。下沉23项医保服务事项到村社或定点医院，实现医保参保登记、参保信息更改、参保缴费、参保查询、住院报销查询、慢病卡办理、医疗救助等多事项在基层直接办理。居民医保市外手工报销工作下沉后，共收审异地就医患者市外手工报销资料1.34万人次，统筹基金4191.87万元，报销时间较之前可提前 1个月。设立医保咨询专线，随时接听咨询，根据需要提供上门帮办、费用代缴、进度查询等贴心服务，切实为外来务工人员和企业排忧解难。
四、便民惠民见实招
群众利益无小事，一枝一叶总关情。“所有工作坚持以人民为中心，切实做到‘民有所呼、我有所应’，进一步优化医保经办服务，并继续创新宣传方式，加大宣传力度，扎实做好医保政策宣传工作，让医保政策更加贴近群众、惠及百姓。”奉节县医保局领导表示。
“两病”慢病有“医”靠。推进“两病”政策落地，开展宣传活动63场，印发宣传资料15万份，录播知识讲座6期，高血压、糖尿病患者可在乡镇（街道）卫生院就近办理。实施慢性病一站式办理，患者在中医院、人民医院体检中心即可现场办理，享受待遇。推进异地就医联网结算，通过电话备案，患者在异地可直接联网结算，解决“跑腿”和“垫资”问题，共备案2.98万人次。
奉节县居民老王认为自己身体好不会患病，为了节约钱，未参加2022年城乡居民基本医保。2022年7月，因主动脉夹层在重庆大学附属三峡医院住院，共发生医疗费用25.3万元，因老王住院前未缴纳医保，且不属于相关文件规定的7类低收入对象可以即参即享，故此次无法报销医疗保险费用。2023年，县医保局持续扩大医保参保政策宣传面，通过乡镇（街道）入户走访、政策宣讲、村村通广播、微信群、户外T型牌、发放宣传单等方式多渠道广覆盖开展宣传，向老百姓讲解参保缴费时间和方式、缴费标准、互助共济基本原则、报销流程等重点要素。老王在医保经办工作人员的帮助下，在家门口社保所成功缴费参保，2023年共为其报销医疗保险费用8.02万元，极大减轻了其诊疗经济负担。
异地结算“全覆盖”。为方便参保群众外出就医看病，切实解决参保群众异地就医费用报销问题，奉节县医保局积极推进落实异地就医联网结算工作，不断提高全县参保群众幸福感。工作中，县医保局严格执行、落实国家及市级异地就医联网结算政策，不断深化政策宣传，通过开展集中宣传月、发放宣传单、张贴海报、播放短视频等多种方式向参保群众宣传异地就医联网结算政策，进一步提高政策知晓度，取得良好效果；不断优化结算服务，参保群众可通过医保经办服务窗口、拨打备案电话、“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”小程序、“重庆市医疗保障局”微信公众号等多渠道办理备案手续，备案成功后即可实现直接结算。
办事无需“排长龙”。大大缩短了办理时限，提高业务办理效率。在减轻窗口业务压力同时，也解决了部分办事群众工作时间无法办事、休息时间无处办事的难题，有效提升群众办事。目前，县行政服务中心、县行政服务城东自助大厅、县医保局服务大厅、部分乡镇（街道）已安装配备调试医保自助服务一体机，为群众提供24小时“不打烊”的医保服务。此次启用的医保自助服务一体机与重庆市医疗保障信息平台实现互联互通，群众在终端机上识别身份后，可自助办理包含个人参保信息查询、参保缴费明细查询、个人账户明细查询、就医结算记录查询、城乡居民医保停保等32项常用高频业务。
奉节县医保局聚焦群众、医药机构、企业急难愁盼问题，用心用情用力在优化保障政策、强化基金监管、深化作风建设、提升服务质效等方面担当作为，切实办好医保实事，让群众就医更便捷、报销更省心，为奉节县高质量发展贡献医保力量。
