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泰安市医疗保险基金稽核中心采取市直管理的定点医疗机构全覆盖检查和县市区交叉检查两种方式，双管齐下，两路并进，检查中纠正不规范使用医保基金行为，全力提高医保基金使用效能，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”，持续推动医保基金安全稳健运行。
完善检查流程，打造高质量稽核“泰安场景”
科学规划，合理安排，提出了“两步走”的工作目标。第一步开展自查自纠。压实定点医疗机构自查自纠、自我管理主体责任，规范服务行为和履约行为，提升服务水平。主要负责同志亲自抓，靠上抓，全市定点医疗机构细化分解，责任到人，台账管理，形成推动工作落实的强大合力，在规定的时限内主动退回违规使用的医保基金。第二步全覆盖，交叉查。先后印发《2023 年泰安市市直管理的定点医疗机构“全覆盖”稽核实施方案》《2023年泰安市医疗保障基金交叉检查工作方案》，相继召开全市医保基金稽核推进会及医保基金监管工作联席会议为后续铺开全面检查奠定了坚实思想基础。县市区交叉检查时，首先抽签配对检查区县和被检区县，然后按照医保基金使用情况排名，随机抽签确定被检机构，抽取1家政府办医疗机构、1家乡镇卫生院和1家社会办医疗机构。邀请纪委监委派驻检查组工作人员现场监督，确保抽签工作规范有序进行。
进驻被检医疗机构前下发《医疗保障基金稽核通知书》；检查中需要问询，及时制作询问笔录；第一时间出具稽核报告，最大限度减少对医院诊疗活动的影响，恢复正常的诊疗秩序；形成《医疗保障基金稽核情况告知书》，将稽核结果告知被检医疗机构，如有异议，在收到告知书之日起 5 个工作日内向稽核单位提出书面意见；无异议的，出具《医疗保障基金稽核意见书》，要求被检医疗机构将违规医保费用全额汇入指定账户。全程遵循依法依规、公平公正、程序严谨、廉洁高效的原则，优化工作流程，实现全链条闭环管理。
规范现场检查，高标准夯实稽核制度基础
驻场前，签署《医疗保障基金稽核工作承诺书》，独立办公，空间密闭，出入落锁，严禁被检机构无关人员出入。严格遵守政治纪律、廉洁纪律、保密纪律等各项工作要求，严禁向稽核对象透露稽核线索、稽核情况等相关信息。提前获取被检查医院的医保端和医院端结算数据，数据加密压缩后传输到安全邮箱，密码单独另发。对准确性进行校验，无误的数据作为本次检查使用数据。检查过程中，以医保端数据为主，医院端数据为辅，按照审核病历发现的问题进行规则提取。
驻场期间，检查组人员就发现的医保基金使用不规范的共性问题与定点医疗机构逐项核实，进行充分的沟通反馈。针对争执不下的问题，重点查看病历、治疗仪器、试剂说明书等，深入病房走访住院患者和家属，发现情况及时跟进处理。对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》（以下简称《条例》《办法》）分析发生的原因，在普法学法中有针对性地解决问题。普法与执法相结合，就个性问题在临床和医技科室工作人员申辩后对定点医疗机构进行约谈、警示，促使该类不合理医疗行为立整立改，规范运行医保基金。
驻场结束，确定无需查询新规则以及无需对前期结果进行复核时，将本次检查提取的规则汇总形成附件后，移交医保部门相关工作人员，随后及时进行数据清理工作，将医院的his数据、医保dmp文件、本次检查提取的规则数据全部彻底删除，确保数据仅限用于此次稽核检查，保障数据安全性。
推进追回落实，高效率实现基金“颗粒归仓”
截至目前，市直应检的11家定点医疗机构中，已全部完成现场检查，均已完成医院反馈认可。全市交叉检查组织各县市区成立6个交叉检查组，对全市20家定点医疗机构开展现场检查，均已在现场检查反馈报告上签字、盖章，目前已将反馈报告移交当地医保局。通过认真细致的沟通工作，下发《泰安市医疗保障基金稽核意见书》后各被检定点医疗机构将认可的违规使用医保基金退回至经办机构专门账户，真正确保违规使用的基金点滴归公，杜绝跑冒滴漏，守护好老百姓的每一分“治病钱”“救命钱”。同时安排专人与基金财务科认真核对银行回单和账目，为下一步上传国家医保服务平台的统计报表的数据准确性打下坚实基础。
坚持罚教结合，高站位践行尊法守法理念
一是强化教育培训，提高法治队伍整体素质。为进一步增强工作人员的法治观念，提高依法履职能力和水平，不断加强稽核队伍建设，稽核中心全体人员坚持学习《条例》《办法》《中华人民共和国行政处罚法》《泰安市轻微违法行为不予行政处罚、初次轻微违法行为免予行政处罚和一般违法行为减轻行政处罚事项清单（2023 年版）》等法律法规及规章。从定点医药机构违规使用医疗保障基金造成基金损失行为、定点医药机构违反医保基金使用管理制度等行为、责令限期改正逾期不改正行为等方面，重点学习适用条件和法定依据。要求全体工作人员在稽核稽查过程中准确把握文件的精神内涵，规范稽查执法行为。
二是深化普法教育，营造良好法治氛围。在稽核实践中，坚持处罚与教育相结合的原则，充分运用行政合规指导、政策辅导、批评教育、警示告诫、走访约谈等方式，落实执法全过程记录制度，主动告知当事人违法事实、认定违法的理由依据、应当履行的义务、信用修复方式等，并指导其改正，督促其落实主体责任，强化精细化管理，防止过度医疗，发挥好医务人员“监督员”作用，持续规范医疗服务行为和参保人员就医购药行为。
扎实搞好宣传，高起点营造社会良好氛围
一是多举措贯彻落实法规精神。为持续推进《条例》《办法》的学习宣传贯彻，各级医保部门召开专题会议，对工作进行细致部署，负责抓好相关政策宣传工作。隆重举行以“安全规范用基金,守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动启动仪式。邀请市医保基金监管工作联席会议成员单位相关负责人出席启动仪式，参观诚信医保建设现场。
二是开展形式多样的宣传活动。各级各单位紧扣主题开展多种形式的宣传活动，既有传统的发放资料、悬挂横幅标语、有奖测试题、电子屏播出宣传片、制作宣传展板等手段，也有利用抖音、快手短视频平台等新型媒介的方式，借助强大的流量开展医保基金法律法规宣传，甚至制作了微电影、快板书，使群众耳目一新的同时营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
三是检查与宣传有机衔接。驻场稽核期间，抓住接触医务人员和看病群众的有利时机，面向临床和医技等科室工作人员及就医购药人员宣传涉及医保行为“十不准”“四不准”，起到了较好的宣传效果。持续加大定点医疗机构工作人员学习贯彻《条例》《办法》的力度和热度，增强从业人员的自律意识和法律意识。
