赣州市医疗保障局南康分局：推进信用体系建设 助力基金监管提效

近年来，南康分局注重发挥信用在创新医保基金监管机制、提高监管能力和水平方面的基础性作用，积极推进信用体系建设，推动医药机构加强行业自律，实现对监管对象信用管理全覆盖，助力基金监管提质增效。
信用信息采集便捷高效。根据本单位可归集数据，将采集到的相关信息如两定机构签订的医疗保障基金监管信用承诺书、对两定机构稽核全覆盖检查作出的协议处理信息、年度内医保行政部门作出的行政处罚信息等，通过各类信用信息公示平台进行归集和公示。
注重推进信用承诺建设。一是组织开展信用承诺。组织辖区内定点医药机构签订了信用承诺书，增强其医保服务诚信意识，规范其医药服务行为，和协议履行行为。二是注重加强诚信教育。2023年“基金监管集中宣传月”期间通过集体约谈、“医保基金安全开放日”、以案说法等线上线下形式对定点医药机构重点进行诚信教育。曝光典型案例常态化，加强警示教育力度，达到“查处一案、警示一片、教育一方”警示教育作用，2023年曝光欺诈骗保两定机构220余家。三是营造诚信的医保生态。2023年利用打击欺诈骗保“五进”现场宣传会、开展政策解读240余场次，发放宣传资料6800余份，为群众和定点医药机构解疑答惑3100余人次，制作基金监管宣传短视频15个。聘任人大、政协、医院、药店、大病保险承保公司、基层社区、新闻媒体等多个部门和领域的社会监督员，对定点医药机构、参保单位、参保人使用医保基金情况进行监督，充分发挥其“哨兵”的作用。
加强信用评价结果应用。一是积极开展年度信用评价。积极配合市局对定点医药机构开展年度信用评价，为实施信用监管提供更为精准的依据。二是注重用好信用评价结果。将信用评价结果与预算管理、检查稽核、价格执行等方面应用。在资金预算方面，对医保信用评价A级的定点医疗机构的DIP预拨款较B级的提高3%，对医保信用评价B级的定点医疗机构的DIP预拨款按90%正常拨付，对医保信用评价C级的定点医疗机构的DIP预拨款降低5%拨付。在价格执行方面，医保信用平价A级的民营医疗机构先行先试参照执行公立医疗机构医疗服务价格支付标准。在检查稽核方面，对医保信用平价为A级的定点医药机构除每年进行全覆盖检查日常稽核，无特殊情况或上级移交线索，不重复进行检查稽核。
下一步，南康分局将不断总结信用体系建设在推进过程中的经验，根据实际情况对信用体系建设工作进行完善和优化，逐步建立以信用监管为基础的监管机制。