湖北省宜都市医保局：浅析医保共济改革后定点药店监管存在问题及对策建议

        2022年5月31日，湖北省人民政府办公厅发布了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》鄂政办发〔2022〕25号文件。而后，宜昌市人民政府办公室以此为据，结合宜昌实际，制定了《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，自2023年1月1日起正式施行。2月中旬，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，意味着定点零售药店将承载新的服务功能，定点零售药店从个人账户、国谈药品“双通道”服务扩展到门诊统筹服务。2月23日，宜都市医保局陆续将定点零售药店纳入门诊统筹管理，截至目前，全市共有166家定点药店。随着医保基金在定点零售药店结算金额的增加，医保基金监管和基金安全任务也面临着新挑战。

        一是违规行为发现难。多年来，医保基金监管重点始终放在占大头的住院行为上。然而，在职工门诊统筹政策执行后，门诊使用基金比例逐步提升。截至目前，宜都市城镇职工享受普通门诊待遇40.5万人次，基本医疗统筹基金支付1931.62万元，定点药店的医保基金使用监管亦需引起高度重视。相比于住院行为，门诊购药很难界定违规行为，例如：某职工以本人名义为家人购药，根据家人的病症开具处方即可，此类违规行为几乎无法被发现、也无法被认定。另外，全市166家药店分布广，体量大，且发展水平参差不齐，无论从靠人工稽核还是靠大数据筛查，都存在一定的难度。加之，药店违法成本更低， 也可能滋生不法分子组织利用参保人员信息回收倒卖药品等问题。这类问题可能发生几率小、涉及金额小，但性质恶劣，如无有效措施预防或打击遏制，将严重威胁基金安全、损害医保制度行稳致远、产生不良社会影响。

        二是处方管理存在较大难度。目前宜都市定点医药机构使用大部分为医师开具的纸质处方及互联网处方，然而各药店诊所互联网处方质量参差不齐，发生频率高、行为过程短、次均费用低。这些特点使得医保部门在规范门诊医药服务使用医保基金行为方面，发现违法违规使用医保基金行为的难度更大、需要投入的管理成本更高、对违法违规行为的调查取证更难。存在分解处方隐匿药品超量、处方药师把关、签字不到位、流转的纸质处方未盖章、先刷卡结算售药后补处方等典型问题。

        三是定点零售药店年底诱导消费问题。年近岁末，个别定点零售药店出现违规集中突击使用医保基金现象。按照门诊统筹政策规定，新的一年门诊统筹将予以重置，12月31日门诊统筹基金将进行清算。近期，市医保局已接到约30通电话，群众反馈个别药店误导参保人“个人账户将清零”，利用参保人“不用白不用”的心理，诱导参保人大量囤积药品，集中刷卡，致使医保基金不合理使用。同时，不合理大量购药可能导致药物积累过多，放置过期失效，带来医药资源大量浪费，并且药品更新迭代频繁，不遵医嘱使用可能造成健康方面的不良后果。

        四是监管力量、方式有待加强。一方面，现行基层医保基金监管工作任务重、压力大、专业人员资源欠缺，就容易制约了基金监管工作的深度推进及可持续性。以宜都市医疗保障局为例，政策法规和监管股全股室仅6人，日常医保监管工作要实现100%全方位覆盖，不放过任何蛛丝马迹并非易事。“内行看门道”，医保业务专业性强，涉及医学、药学、统计、会计等多个学科，需“懂行”才能查找出问题。专业人员的缺乏，监管就只能停留在表面，深层次的问题则依然无法根除，监管工作的质效相对难以提高。另一方面，现在大部分基层医保部门的传统监管方式受制于客观原因，仍停留在原始的查处方、看医保消费明细等。监管手段多样化是医保监管方式创新的目标，如在现行的医保智能监管审核系统就是医保监管的创新举措，但医保系统的权限、功能以及使用范围归上级部门控制和开发，受制于“基层”身份，纵使想利用现代科技手段解决实际问题，却有心无力。

        面对问题，宜都市医保局不断强化医保基金监管力度，创新工作机制，以“传统+大数据”相结合的方式垒高监管技术高墙，将参保群众的“看病钱”、“救命钱”守稳守牢。

        一是健全监管体制机制，强化医保协议管理作用。按照门诊共济机制改革形势,完善细化定点零售药店门诊统筹补充协议内容，明确违约行为和处置措施。12月初，宜都市医保局组织各定点零售药店负责人集中签订了《宜昌市职工医保门诊统筹服务补充协议》，明确甲乙双方权利义务，为保障优质医保服务供给提供了法律支撑，加强对定点零售药店医保服务行为的监督管理。另外，充分运用省医保信息平台智能监管子系统，建立规范的门诊就医购药费用审核、结算和支付制度。建立健全定点零售药店门诊统筹考核评价将考核结果与协议续签或终止挂钩，健全退出机制，实现“有进有出”动态管理。

        二是持续强化培训宣传，扩大“医保明白人”队伍。2023年，宜都市医保局围绕医保门诊共济改革共开展了21次专题政策宣讲。同时，宜都市医保局全体工作人员积极参加湖北省医保业务经办系统“练兵比武”，着力于提高经办人员的监管水平及能力，确保监管工作的科学化、规范化和专业化。每年4月是医保基金监管集中宣传月，医保监管部门要抓好用好这个关键节点，以《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议》等各项政策法规文件为重点内容，依托“全媒体+跨平台”的宣传渠道，线上以“宜都医保”微信公众号为主体，设置“维护医保基金安全”专版，累计推出10期政策科普文章；线下以培训会为主线，全市各定点医药机构负责人、医保管理人员共计280余人参训，引导定点零售药店明法规、知敬畏、守底线，落实医保基金监管主体责任，加强内部管理，规范医药服务，自觉防范和抵制欺诈骗保等违法违规行为，营造良好环境氛围。

        三是开展联合专项排查，严厉打击门诊统筹欺诈骗保行为。12月，宜都市医保局制定《宜都市定点药店违规使用医保基金问题联合专项排查整治工作方案》，加强与公安、卫生健康、市场监管部门的协调配合，开展综合监管执法检查，严厉查处定点零售药店纳入门诊统筹欺诈骗保行为。突出打击重点，强化震慑效应，严禁定点零售药店为参保人员转卖药品、接受返还或其他非法获利提供便利;严禁把不属于医保基金支付范围的医药费用纳入门诊统筹基金结算;严禁虚假购药、串换药品等;严禁参保人员出租出借医疗保障凭证。对违反有关法律法规的，依法实施行政处罚，对涉及其他部门管理范围的，向相关部门移交，情节严重的移交司法机关追究责任。截至目前，宜都市医保局在对定点零售药店的自查自纠中已追回违规资金4919.83元。

        四是推动信息化建设，以第三方科技赋能监管。利用现代化信息技术手段，建立健全基于互联网的定点零售药店基金监管平台，实现对零售定点药店的智能监管，提高监管效率和准确性。为建立完善相关工作制度和流程，强化执法力量保障，宜都市医保局积极引进第三方技术力量、专家团队参与基金监管，与泰康养老保险股份有限公司湖北分公司建立常态化合作机制。以智能审核云服务大数据筛查、现场技术分析、疑点分析等新兴技术手段，增强基金监管核查能力建设，强化数字化监管手段，利用技术支撑，不断提升基金监管专业化、规范化水平。