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2023年以来，韩城市医保局不断优化完善基金监管方式，多形式、多举措、深层次、全方位开展医保基金监管，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，持续提升医保基金监管效能，全力守护好人民群众“看病钱、救命钱”。
一、建机制、扩宣传，着力构建基金监管新体制
一是精心部署，确保基金监管有序推进。成立专项整治工作领导小组，制定下发《关于开展2023年医疗保障基金监管工作的实施方案》、《关于韩城市开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》等文件，系统安排全年基金监管工作任务，建立分片区包联监管制度，全方位加大执法检查力度，以网格化责任监管的方式对两定机构全覆盖检查，确保打击欺诈骗保工作落实落细。二是广泛宣传，筑牢基金监管思想防线。在全市范围内深入开展以“安全规范用基金 守护人民看病钱”为主题的集中宣传月活动，在市区流动人口较多地点举行大型现场宣传活动，制作宣传展板，修订宣传内容，印制欺诈骗保典型案例、医保政策法规等宣传彩页5万份，定制医保打击诈骗的宣传礼品5万余件；以定点医药机构为固定宣传点，利用“韩城医保”“韩城新闻”“韩城日报”微信、抖音等新媒体平台，多措并举、线上线下联动，形成打击欺诈骗保人人有责、维护基金安全人人受益的良好社会氛围。
二、强培训、比数据，着力提升基金监管新效能。
一是强化培训，提升监管队伍执法能力。邀请省局飞检专家专题讲座，内容围绕医疗服务项目管理、医疗机构服务项目收费常见违规问题等内容进行深入剖析；定期开展医保大讲堂，通过机关业务骨干上台授课、分享经验，轮流讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法规政策，让执法人员掌握新方法、开拓新思路，不断提升执法人员制作法律文书、调查取证的能力和水平，确保执法行为的合法性和严谨性。2023年共组织医保大讲堂12期，全年开展行政执法培训4期。二是依托数据分析，赋能非现场检查。借助大数据和医保信息平台，对医疗机构上传医保信息平台基础数据进行统计、分析、比对，结合基金运行分析相关数据，筛选可疑线索，建立问题台账，动态掌握定点医药机构违规行为，2023年共对69家定点医药机构近892万条数据进行筛查分析，充分做到“数据先行，智能监管”，有针对性的加大宏观管控，确保检查工作标准化、精准化。
三、建模式、强监管，着力推动基金监管增实效
一是强化日常监督，精准现场检查。加强医保基金常态化监管，建立“数据筛选全覆盖，现场监管无缝隙”的管理模式，前期依托数据分析宏观管控，后期对可疑线索重点开展现场检查，推动现场检查与非现场检查相结合的无缝隙监管。2023年，医保智能审核确认违规3526人次，扣除违规资金60.06万元。二是建立动态预警，强化DIP改革监管。完善DIP服务补充协议，明确监管范围，建立指标监测体系，动态监测医院基金支付、医疗服务行为等情况，抽调病案开展检查，筛查1000 余份病历，协议处理30多起案件，以查促改；落实DIP付费考核制度，充分发挥“结余留用，超支合理分担”的激励约束机制，病案首页管理、费用增长率、医疗服务违规行为、药品耗材管理考核关口前移，增强DIP管理实效。截止目前，8家医院结余留用76.3万元，15家医院超支分担348.12万元。三是聚焦重点领域，开展全覆盖督导检查。聚焦骨科、心血管内科等重点领域，以整治医保领域群众身边腐败和作风问题专项治理等行动为抓手，以问题为导向，组织开展定点医药机构全覆盖督导检查，有效打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。2023年，实地检查医药机构241家，行政处罚11家，上报曝光违法违规行为定点医药机构8家，立案调查1家，暂停协议2家，共处罚金12.24万元，追回违规资金40.65万元，有效维护了医保基金安全。
