安徽利辛县医保局： 打好基金监管“组合拳” 守好群众“救命钱”

    今年以来，利辛县医保局着力构建基金监管全方位、多层次、立体化新格局，监管实效明显。在年初疫情结束后医疗需求“井喷式”增长的情况下，2023年前三季度，全县城乡居民医保基金支出占比仍控制在75%以内，同期结余近3375万元。城镇职工基本医疗保险当期结余0.71亿元，滚存结余3.99亿元，基金运行收支平衡、略有结余。
    压实三方责任，“一体化”推进监管。一是严格协议管理。县医保中心年初“全覆盖”式签订全县定点医药机构服务协议，采取日常随机抽查及年度集中考核两种方式开展监管，考核结果作为直接医保支付结算、考核预留金清算的依据。2023年3月，全县考核定点医药机构709家，表扬9家，约谈7家，扣除3家定点药店预留金；二是夯实依法监管。设立基金监管专职机构县医保基金安全监管中心，成立基金监管专职执法队伍，明晰岗位职责，依法承担医保行政执法工作，不断提升法治化、专业化、规范化水平。至今全县已办理行政处罚案件5件，依法移交1件，公示5件，涉及金额85.4万元；三是加强自我监管。充分发挥结余资金考核激励导向作用，实行“二级预算”管理，各医共体牵头医院科学合理确定预算标准，全力激发成员单位医保基金风险共担的责任意识和自我约束的行动自觉，确保基金安全可控。
   强化数据赋能，“精细化”推进监管。一是提升智能监管水平。实现全县定点医疗机构智能监控系统接口全覆盖，做好端口对接应用，实现事前提醒、事中预警、事后审核全流程监管。截至目前全县已逐条核实系统反馈县域内医疗机构疑点数据3815条，涉及基金本金16.4915万元；二是推进多部门数据共享。强化公安、人社、卫健、民政等部门数据互通，全市率先建立死亡人员医保信息排查机制，开展死亡人员参保、报销数据比对，堵塞参保死亡人员医保管理中存在的漏洞，消除冒用死亡人员参保信息骗取医保基金的风险隐患，有效杜绝医保基金流失；三是     落实分级分类管理。深化推进医保基金监管重点帮扶和诚信激励行动，实行动态管理，树立失信惩戒、诚信激励的正确导向，明确2023年度重点监管帮扶医疗机构5个，加强日常监管，诚信激励对象3个。
凝聚多方合力，“多元化”推进监管。一是实施部门联合惩戒。整合各方资源，集中执法力量，开展多部门联合执法，查处医保违规违法行为；建立案件线索移交机制，落实“一案多查”、“一案多处”工作机制；二是织密四级监管网络。实施乡镇医保包保指导员制度，县级医保经办机构选派23名精兵强将包保全县23个乡镇，以自然庄为单位，将全县划分成5036个基层医保网络，选聘基层医保网格员5036个，明确“县、乡、村、网格”医保监管职责，实现医保监管体系全覆盖、零盲区；三是发挥社会监管作用。持续加大典型案例曝光力度，强化震慑效果，公示监督举报电话，切实维护好人民群众的“看病钱、救命钱”，今年以来已受理群众投诉9件，发放举报线索奖励金2600元。