赣州市医疗保障局上犹分局： 强化医保稽核检查 筑牢基金安全屏障

    为进一步规范定点医药机构医保基金使用行为，确保医保基金安全运行。近日，赣州市医疗保障局上犹分局依托“大数据分析+监管”，针对全县定点医药机构启动了第二轮全覆盖式稽核检查行动。截至目前，已完成检查132家次，发现并整改问题50个，追缴医保违规基金21.43万元。   
    一、稽核范围“广”。由分局稽核工作人员和第三方专家组成稽核工作组，将全县24家定点医院、51家定点零售药店、1家定点诊所全部纳入稽核检查范围，采取抽查病历、核查收费明细、核对诊疗项目、科室现场检查和调取医保系统数据等方式，对所有医保基金使用机构做到全覆盖、无死角的稽核检查。
    二、检查内容“全”。对照历年飞检问题清单，全面梳理定点医疗机构2021年及2022年疑似违规数据，并逐一核实其在检查检验、康复理疗等领域的超标准收费、分解收费、重复收费、串换项目、过度诊疗等违规问题；针对定点药店重点检查是否存在串换、倒卖药品，药店内使用社保卡套现和销售保健品、生活用品等骗保行为。
     三、整改落实“严”。对检查过程中发现的违规违法行为，严格按照《赣州市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定进行严肃处理，要求问题医疗机构切实担负起整改的主体责任，迅速制定整改方案，分类建立整改台账，深入剖析问题成因，逐项研究整改举措，细化整改目标和工作安排，对整改台账实行“销号”管理，未及时整改将纳入年终考评。