赣州市医疗保障局安远分局：探索“网格化+”医保服务模式

为维护基金安全，不断规范医保服务行为，安远分局积极组建网格员队伍，探索“网格化+”医保服务模式，切实将医保基金监管、医保政策宣传、业务指导等工作融入到“网格化”模式中，推动医疗保障各项工作开展。

一、“网格化+基金监管”，当好医保基金“监督员”。“这是典型问题清单，请您认真对照清单开展自查自纠......”在日常检查中，各网格员针对医药机构在运营中可能存在的问题，系统地整理出典型问题清单下发给医药机构。这种事前提醒时的指导和监管服务，帮助医药机构提前预防和规避违规行为，也是积极探索基金监管新机制、健全监管职能、实现综合执法的一项重要举措。今年以来，全覆盖走访医药机构88家，下发提醒函216份。
 
二、“网格化+政策宣传”，当好医保政策“宣传员”。
根据各时段医保政策重点内容，第一时间统一对网格员进行政策培训，提升网格员对医保政策熟悉度，并及时深入乡镇便民服务中心、定点医药机构、村卫生室等地，结合医保政策宣传“五进”活动，不断强化宣传矩阵，全方位、立体式开展异地就医结算、职工医保门诊统筹等政策宣传，通过发放宣传海报、宣传手册、转发宣传视频、手把手教学等方式，沉浸式下基层送政策、送服务。截至目前，开展政策宣传124场次，发放宣传手册、海报6800余份。
 
 三、“网格化+业务指导”，当好医疗改革“实践员”。
“这份年终清算表可以反应 DIP付费改革下，你们医院运营管理、年终绩效考核等各类情况......”为助力医疗改革，各网格员分五个片区，对辖区内有住院服务的定点医疗机构进行 DIP付费“一对一”上门培训指导，结合各定点医疗机构实际情况具体分析，提出合理化的建议，同时为医院DIP管理人员和临床医护人员进行了答疑解惑，充分发挥网格员多项业务的融会贯通“多面手”的作用。截至目前，已开展DIP付费“一对一”上门培训指导24场，全覆盖服务24家医疗机构。