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为深入贯彻落实党的二十大精神，加强人民群众的健康保障，江西瑞昌市医疗保障局开展了医保门诊慢性病专项治理行动。通过一系列的措施和政策，我们将进一步提高居民的医疗保障水平，促进全民健康。
一、加强宣传，提高居民健康意识。通过广泛宣传，向居民普及慢性病的预防和治疗知识，引导居民重视自身健康，增强健康意识和自我管理能力。同时，倡导健康生活方式，鼓励居民积极参与健康生活促进活动。
二、优化医疗资源配置，提高服务质量。加强对基层医疗机构的支持，提升其慢性病诊治能力，提高服务质量和满意度。鼓励医疗机构加强与社区卫生服务中心和慢性病管理中心的合作，建立良好的协作机制，实现信息互通和病情跟踪。
三、推进医保支付方式改革，降低居民医疗费用负担。根据患者病情和治疗需求，积极推广按病种付费和分级诊疗制度，确保患者能够享受合理、经济、便捷的医疗服务。加强对医疗服务价格的监管，防止漫天要价和虚假收费。
四、严厉打击医保欺诈行为，保障医保资金安全。加大对医保欺诈行为的查处力度，加强医保支付的监督和审核工作，从源头上控制医保资金的风险。治理过程中对“假病人”、“假票据”、超范围用药、超量用药等违法违规行为进行了查处。
五、完善医保门诊慢性病专项治理工作机制。2023年，经九江市医疗保障局及瑞昌市政府同意，我局通过政府购买服务方式与人保财险公司开展了门慢委托承办试点工作。一是通过委托经办授权承办保险公司组建医疗稽查队伍，负责配合医保局巡查慢特病认定、就医、购药等环节是否存在过度认定、超量购药、转卖牟利等行为，对调查过程中发现的问题，及时向医保局报告。二是强化科技赋能，全市慢性病定点医药单位全面上线门诊慢性病智能审核监管系统，通过关口前移，解决事前监管不到位，事后处置无手段等难题。依托系统，精准制定“负面清单”，做到事前预警；精准制定审核流程，处方存在“负面清单”情形，系统将出现弹窗进行拦截提醒，做到“事中管控”；精准落实监管处置，组织专家对存疑处方进行人工审核，做到“事后审核”。全力打造“事前拦截+事中分析+事后稽核”的全流程管控模式。截止7月27日，零星报销医审出不合规563笔，金额33.78万元。接收定点机构上传数据17865 条，共 750.44万元，拦截违规数据 4141条,违规金额 12.99万元，违规条数医疗行为拦截率达 23.18 %，违规金额拦截率 1.73%。
一季度基金分析中门慢费用职工同比下降3.51%，居民同比下降12.36%，二季度基金分析门慢费用职工同比下降2.26%，居民同比下降15.24%，而其他类别费用均不定程度上升。门慢委托承办试点及门慢智能审核监管系统工作成效得到九江市医保局领导的充分肯定。
后期，瑞昌市医疗保障局将持续强化门诊慢性病管理，加强对承办保险公司的监管，督促该公司运行好门慢智能监管系统，协调定点医药机构加强与承办公司的沟通对接，配合开通运行系统，加强医护人员培训。定期召开医保、承办公司、定点医药机构三方沟通协商会议，解决运行中存在的问题，确保人民群众待遇不降。
