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根据湖北省委省政府深化医保制度改革，全面做实基本医保市级统筹的部署要求，恩施州医保局紧盯全面做实州级统筹任务目标，狠抓“六统一”管理，于2023年1月全面实现基本医保州级统筹并取得较好成效。
一、以统一政策制度为前提，夯实州级统筹基础。自2023年1月1日起，恩施州级统筹覆盖居民医保和职工医保两项制度，全州基本医保州级统筹工作基础基本奠定。优化资助参保政策，全面落实分类资助，切实做到统筹区域内同城同政策、同城同待遇。
二、以统一待遇标准为根本，体现州级统筹内核。自2020年1月起将居民医保原个人账户制度调整为门诊统筹制度，全面推行“两病”用药门诊保障机制和一般诊疗费政策。自今年1月1日起正式实施职工医保门诊共济制度，基本医保门诊保障水平稳步提高。将原有门诊慢特病31个病种统一规范调整为省规定的37个病种。全面实行基本医保、补充保险、医疗救助三重制度保障，居民医保政策范围内支付比例稳定在70%左右，职工医保达到80%以上。2022年恩施州职工医保异地就医住院费用直接结算政策范围内平均支付比例82.84%，全省第一。
三、以统一基金管理为核心，提高州级统筹效率。分别开展居民医保、职工医保州级统筹前基金运行审计。将居民医保个人缴费资金归集到县市国库优化调整为直接缴入州级国库。实现居民、职工两类基金实行收支两条线、分别建账、分账核算，采取“2+16”模式，在州级医保经办机构设置州基金支出户2个（职工、居民各1个），在8个县市分别开设县市基金支出户16个（职工、居民各1个），通过州级账户资金拨付实现基金统一调度、闭环管理。完善定点医疗机构总额控制结算办法，提高州县间两级医疗机构、县域内不同级别医疗机构间基金分配效率，统一基金分配管理。厘清州县基金分配权限，将定点医疗机构年度基金分配方案由州级统筹前县市自主确定调整为州级统筹后州级指导、审批确定，确保基金分配项目统一、指标科学、程序规范。
四、以统一经办服务为突破，彰显州级统筹优势。构建全州统一的四级医保经办服务体系，将28项医保政务服务事项前移至乡镇，12项医保政务服务高频事项前移至村（社区），实现医保服务“家门口”办理。目前已覆盖至92个乡镇（街道），1982个村（社区）。州外就医实现转诊备案全方位、就医服务全时段、资金保障全额度。州内就医通过优化就医“面”、就医“质”、就医“度”，保障跨省异地参保人员在全州域内看病就医有场所、有质量、诊疗合理有度。获国家局异地就医直接结算专项调研组高度肯定。
五、以统一定点管理为抓手，筑牢州级统筹底线。严格遵照执行全省统一协议文本，通过简化申报材料、优化申报流程、规范评估程序、明确办结时限、及时挂网公示、公开接受监督等措施，统一、规范全州定点医药机构准入。按照“初审－申诉－复审－合议－终审”等流程统一医药费用审核程序，实现联网结算医药费用智能化审核全覆盖。实施“日常监管+专项核查+年度考核”的综合监管模式，规范定点医药机构服务行为，严控医药机构不合理费用上升，保障参保人员待遇和医保基金安全运行。
六、以统一信息系统为支撑，发挥州级统筹效能。全面完成15项编码贯标工作，开展编码深度应用督导。贯标维护率达100%，赋码率达99%；全州4415家两定机构完成与省医保信息平台有效对接，实现核心业务即时结算，今年以来共提供医保结算服务473.61万人次。截至目前，全州各级经办机构已开通省医保信息平台经办账号1054个，统一使用公共服务、异地就医、支付方式管理等子系统，信息系统应用已覆盖州、县、乡三级经办服务。
