浅析医保部门如何支持中医药事业发展

近年来，国家、省、市陆续印发了一系列促进中医药传承创新发展的文件，但中医药事业的发展依旧举步维艰。为了促进中医药事业的发展，平江县医保局展开关于促进中医药传承创新发展的调研。通过听取汇报、座谈讨论、单个走访等不同方式分别与相关领导、医护人员、名老中医、诊所老板、企业员工、普通百姓、参保患者进行广泛深入交流探讨，并专门邀请11位平江县中医名师到县医保局召开座谈会，充分听取社会各界、不同群体对中医药传承、创新、发展的意见建议。力求此次调研可以为中医药事业发展作出一些贡献。
 
对中医药传承创新发展的调研过程
2023年3月至5月，平江县医保局由党组书记、局长黄明权带队，抽调业务骨干组成调研组，先后到县卫建局、县中医医院、虹桥卫生院、加义卫生院、经方诊所、两義堂中医馆、中太中医馆、中太白术种植基地、济寿堂中医药科技有限公司开展促进中医药传承创新发展专题调研。
在中太白术种植基地和济寿堂中医药科技有限公司，调研组一行通过实地查看、听取汇报的方式，详细了解公司中药材种植、精深加工、销售情况，并就如何通过医保政策扶持搭建中药种植、生产企业与中医医院互利合作平台，带活产业链，促进中医药事业传承创新发展进行了交流探讨。
调研组还先后去到县中医医院、虹桥卫生院、加义卫生院、经方诊所、两義堂中医馆、中太中医馆，深入中医药药房、中医特色科室等现场，边走边看、边听边问，参观调研了中医药服务特色特长专科和项目等，详细了解中医医院和诊所中医药发展历史、中医药应用、患者体验及中医药价格、医保支付管理等工作情况。黄明权充分肯定了几家单位全面推进中医药产业、事业发展取得的成绩，对当前中医药产业发展中遇到的中医优势病种DIP付费方式改革、中医药应用医保支付、信息化建设等问题提出了指导性意见。
 
目前中医药传承创新发展存在的难题
通过调研发现支持中医药传承创新发展文件多、干货少、可操作性不强、落地难。调研对象普遍反映上级医保部门文件要求从医保定点、协议额度、目录纳入、医药价格、报销比例等方面对中医医疗机构进行支持。而实际操作过程中，县级医保部门只能从医保定点、协议额度这两个方面对中医医疗机构进行支持，目录纳入、医药价格、报销比例等方面需要省级医保部门才能出台相关政策与措施。通过调研，平江县将有申请定点意愿的几家纯中医医疗机构纳入了定点范围，且给予了充足的协议额度，但对他们提出的医保目录纳入、诊疗规范、服务价格、报销比例等系列问题，则无能为力，具体如下：
一是医保目录纳入难。虽然上级文件规定优先支持中医特色优势医疗服务项目纳入医保支付，但很多中医医疗机构反映，一些临床效果好、性价比高、安全性能高的中医医疗项目难以纳入医保报销目录，如“三伏贴”、“盘龙灸”等。新的中医项目需要进行论证、申请核准及审批等一系列手续后可望获准合法收费，之后还要在中医医疗机构应用达到规定年限后再次申请方能考虑是否纳入医保目录。
二是诊疗规范限制多。近几年来很多中成药制剂在临床中受政策影响被限制，如生脉（参麦）注射液、刺五加注射液、炎琥宁注射液等，这些都是疗效较为确切的中药制剂。且因为属于非基药，受到多方限制，不能广泛应用于临床。基层医疗机构特别是乡镇卫生院的临床医生在临床诊疗活动中，无奈只能在基本药品目录中选择药物，临床疗效可想而知。穴位注射作为中医的一个独特治疗方法传承有序，结合了中医基础理论、针灸经络等学科的精华，疗法独特，适应范围广。通过穴位给药，可用于治疗疾病，具有长期控制的效果，还可以达到直接作用于病处的作用，对于疾病的改善，效果更加明显。目前，岳阳市医保支付中医理疗项目使用频次标准规定如下:“穴位注射2天不超过1次，每次不超过2个穴位，每次住院不超过15次。”这样的规定其实是与中医临床诊疗原则相违悖的：中医临床诊疗根据具体疾病具体情况对于穴位注射的多少是没有明确限定的。上述政策限制导致此项基层掌握的治疗核心技术不能达到预期的治疗效果，从而渐行渐远，甚至面临淘汰的现状。
三是诊疗项目价格低。平江县中医诊疗费从5元到40元不等，虽然西医的挂号费也不高，但在西医的诊断过程中，往往会有相关检验检查项目，而中医的望、闻、问、切，一般不做检验检查，诊疗收入就是这几元几十元钱。在基层医院一次针灸+推拿收费在一百元以下，虽然社会效益明显，却没有体现中医医生的劳务技术价值，医院赚不到钱，医生的绩效不高，难以留住人才，从而导致中医的传承无人，创新乏力。
四是报销比例无优势。目前在医保报销政策上，只是将基本医保目录范围内中医及民族诊疗项目、中药（不含中成药）治疗的项目（药品）费用提高5个百分点纳入医保报销范围，最高不得超过100%。参保患者感受不到中医的政策优惠，对患者没有吸引力，起不到导向作用。从调研走访的情况看，大多数患者生病首先想到和选择的治疗方式还是西医为主。
要支持促进中医药传承创新发展，基层医保部门除了在医保定点、额度分配方面能对中医医疗机构予以支持外，诊疗项目、药品在纳入医保支付范围，中医医疗服务项目价格调整、医保报销比例等方面就只能由上级医保部门来解决。
 
促进中医药传承创新发展的建议
面对中医药传承创新发展中存在的难点，省市医保部门要在各自权限职责范内制定支持力度大，可操作性强的政策，全力推动中医药事业高质量发展。
一是降门槛。建议对患者在各级各类中医医疗机构无论是看门诊还是住院，起付线在现行医保政策标准上降低50%。
二是提比例。除对乙类目录提高五个百分点纳入医保报销范围外，对整个政策范围内费用再提高百分之五的报销比例，让患者实实在在能感受到中医的医保报销政策优惠，引导参保患者选择中医治疗方式，从而有效提升中医医院、中医诊所的热度，提升中医业务量，有效促进中医药事业的发展。如果没有这些措施，没有参保患者对中医的认同，没有参保患者看中医来接受中医的治疗，无论怎么支持中医医疗机构，中医药事业就无法传承，更谈不上发展。
三是纳项目。目前，国家、省、市文件多次提出将适宜的中药和中医医疗服务项目纳入医保支付范围，但在调研中，医疗机构普遍反映一些临床应用效果好、性价比高、安全性高的中医药制剂、诊疗项目没有纳入医保支付范围。因此，建议在医保目录纳入方面，上级医保部门要加大支持力度，形成制度。比如，各医疗机构可将未纳入医保支付范围但应用广泛、疗效确切、安全性高的一些药品或诊疗项目，逐级上报到省级卫健部门，由省卫健部门每年组织一次专家进行评审论证，通过论证认为应当纳入医保目录的，由省级卫健部门向省医保局对接，再由省医保局组织专家进行分析论证，对该纳入医保支付范围的，及时纳入医保支付范围。
四是调价格。由于中医门诊过程简单、纯中医的治疗方式简便，致使医保部门核定的收费价格普遍较低，使纯中医诊疗的医疗机构亏损的多，盈利的少，从事中医的人越来越少。因此建议上级医保部门在核定医疗项目价格时要对中医类的诊疗项目高看一等、厚爱一层，加大支持力度，将中医诊疗项目核定在一个合理的价格水平。
 
中医药是中华民族的瑰宝，是中国的国术，是中华五千年文化和智慧的结晶。作为炎黄子孙，我们有义务在各自的领域和职责范内对中医药事业守正创新、传承发展。而作为医保部门，更应充分发挥医保基金和医保政策的杠杆作用，为促进中医药传承创新发展贡献自己的力量。